Jumat, 30 November 2012

HIPERTENSI KRONIS PADA KEHAMILAN



Seorang wanita yang telah berusia 35 tahun, belum pernah hamil dan telah memiliki riwayat hipertensi selama 5 tahun terakhir dan ingin segera mendapatkan kehamilan. Dia telah berhenti menggunakan kontrasepsi. Satu-satunya obat yang masih dikonsumsinya adalah lisinopril 10 mg perhari. Tekanan darahnya kini 124/68 mm Hg, dengan indeks masa tubuh 27. Indeks masa tubuh adalah berat badan dalam satuan kilogram permeter persegi luas permukaan tubuh. Apa yang dapat kita sarankan untuk pasien ini?

*****************

Problem Klinis


Hipertensi kronis pada masa kehamilan didefinisikan sebagai kondisi tekanan darah sekurang-kurangnya sistolik 140 mm Hg dan dengan tekanan darah diastolik sekurang-kurangnya 90 mm Hg pada masa sebelum kehamilan. Untuk wanita yang baru pertama kali hamil hipertensi tersebut dimulai sekurang-kurangnya 20 minggu sebelum kehamilan. Prevalensi hipertensi kronis di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 3% dan terus meningkat dari waktu ke waktu. Peningkatan prevalensi ini terutama disebabkan oleh peningkatan prevalensi obesitas, yang merupakan faktor resiko utama hipertensi. Penundaan masa kehamilan sering terjadi pada perempuan yang mengalami hipertensi kronis tersebut. Sehingga peningkatan jumlah wanita hamil yang disertai dengan hipertensi memerlukan pemantauan khusus kemungkinan terjadinya hipertensi kronis dan perlunya penyesuaian terapi antihipertensi sebelum dan selama masa kehamilan.

Umumnya wanita hamil yang disertai dengan hipertensi kronis akan memiliki kondisi kehamilan yang baik, tetapi mengalami resiko peningkatan komplikasi kehamilan dibandingkan dengan wanita hamil yang tanpa hipertensi. Resiko perburukan kehamilan meningkat seiring peningkatan keparahan hipertensi. Selain itu beberapa agen antihipertensi beresiko pada kehamilan dan harus dihentikan penggunaannya sebelum pembuahan (konsepsi). Mengingat sebagian besar kehamilan adalah kehamilan yang tidak direncanakan, maka pada wanita usia produktif yang mengalami hipertensi harus mendapatkan nasehat khusus sehubungan dengan kehamilan dan upaya perawatan rutin.

Wanita hamil dengan hipertensi kronis memiliki resiko peningkatan preeklamsia sebesar 17-25% dibandingkan populasi umum yang hanya sebesar 3-5%, abrupsi plasenta, pembatasan pertumbuhan janin, kelahiran prematur, dan operasi caesar. Resiko preeklamsia semakin meningkat seiring lamanya masa hipertensi. Preeklamsia merupakan penyebab utama kelahiran prematur dan persalinan dengan operasi caesar pada kelompok ini. 

Pada sebuah studi yang melibatkan 861 pasien dengan hipertensi kronis, preeklamsia berkembang pada 22% pasien dan kondisi tersebut terjadi pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu kehamilan, suatu kondisi yang terjadi lebih awal dibandingkan pada kelompok wanita yang tanpa disertai hipertensi. Wanita hamil dengan hipertensi kronis dan preeklamsia merupakan kelompok wanita hamil yang beresiko melahirkan bayi kecil dan abrupsi plasenta, dibandingka wanita hamil dengan hipertensi kronis yang tanpa disertai preeklamsia.

Tanpa disertai preeklamsia pun, wanita hamil dengan hipertensi kronis sangat beresiko mengalami hal-hal yang tidak diinginkan sehubungan dengan kehamilannya. Sebuah studi yang dilakukan di Kanada, Amerika Serikat dan New Zealand telah menunjukan adanya pembatasan pertumbuhan janin (berat janin diperkirakan 10% lebih rendah dari kehamilan normal). Dalam sebuah metaanalisis di Denmark setelah penyesuaian untuk usia, indeks massa tubuh, status merokok, paritas dan diabetes, hipertensi kronis dikaitkan dengan kira-kira lima kali kelahiran prematur dan peningkatan 50% melahirkan bayi kecil. Wanita hamil dengan hipertensi kronis memiliki resiko dua kali lebih besar mengalami abrupsi plasenta dibandingkan dengan wanita normotensif (1,56% vs 0,58%), dan resiko tersebut semakin meningkat bila disertai dengan preeklamsia. Hipertensi kronis juga dikaitkan dengan resiko kematian bayi.

Umumnya wanita hamil dengan hipertensi kronis akan mengalami penurunan tekanan darah selama kehamilannya, mirip dengan wanita hamil normotensif (tekanan darahnya normal). Tekanan darah turun pada akhir trimester pertama, dan terus meningkat pada trimester ketiga. Akibatnya penggunaan obat antihipertensi selama masa kehamilan ini sering kali memperuncing masalah. Namun demikian pada sekitar 7-20% wanita hamil ini juga kemungkinan mengalami perburukan hipertensinya selama kehamilan tanpa timbulnya preeklamsia. 

Strategi Dan Bukti


Evaluasi Sebelum Kehamilan


Perawatan wanita dengan hipertensi kronis harus dimulai sebelum masa kehamilan dalam rangka mengoptimalkan rejimen pengobatan sebelum konsepsi dan memfasilitasi konseling tentang potensi komplikasi kehamilan. Evaluasi hipertensi kronis sebelum kehamilan harus mengikuti pedoman oint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatmentof High Blood Pressure 7 (JNC 7) untuk penilaian target-target kerusakan organ, rekomendasi untuk melakukan evaluasi khusus sebelum dan selama masa kehamilan. Rekomendasi tersebut termasuk penggunaan elektrokardiografi (EKG), dan penilaian kadar glukosa darah, hematokrit, kalium serum, kreatinin, kalsium dan profil lipoprotein serta urinalisis.

Mengingat peningkatan resiko preeklamsia pada wanita dengan hipertensi kronis ini, evaluasi sebelum kehamilan juga harus mencakup kuantifikasi 24 jam protein urin untuk mengidentifikasi preeklamsia. Adanya manivestasi hipertensi pada organ dapat memperburuk prognosis selama kehamilan dan harus dilakukan konseling. Sebagai contoh, adanya proteinuria pada awal kehamilan meningkatkan resiko preeklamsia berlapis dan penghentian pertumbuhan janin.

Umumnya wanita dengan hipertensi kronis tidak diketahui penyebabnya. Identifikasi penyebab hipertensi pada wanita usia subur tidak diteliti dengan baik. Evaluasi penyebab hipertensi umumnya terbatas pada wanita dengan hipertensi yang resisten terhadap obat-obatan yang memerlukan beberapa terapi atau memiliki tanda-tanda yang kemungkinan menjadi penyebab sekunder. Namun karena pengujian dalam kasus ini mungkin memerlukan penggunaan diagnostik radiasi dan karena pengobatan kelainan yang terdeteksi sering melibatkan tindakan operasi, praktisi harus melakukan kemungkinan evaluasi tersebut sebelum terjadinya pembuahan.

Pemantauan Preeklamsia


Identifikasi preeklamsia pada wanita dengan hipertensi kronis sangat menantang, mengingat tekanan darah yang tinggi pada permulaan kehamilan serta kemungkinan adanya proteinuria. Preeklamsia harus selalu dipertimbangkan setip kali terjadi kenaikan tekanan darah pada kehamilan dan setap kali ada onset baru peningkatan proteinuria dari kondisi basalnya. Tingginya level asam urat akan membantu membedakan dua kondisi, meskipun ada tumpang tindih yang substansial. Adanya trombositophenia atau tingginya pengujian level fungsi hati dapat mendukung penetapan diagnosis preeklamsia. Baru-baru ini penanda serum dan urin angiogenik telah dipelajari dan mungkin akan membantu dalam diagnosis preeklamsia 

Pilihan Perawatan


Pengobatan dengan Agen antihipertensi


Alasan utama untuk mengobati hipertensi pada kehamilan adalah untuk mengurangi morbiditas ibu terkait hipertensi. Sebuah metaanalisis termasuk 28 uji acak membandingkan pengobatan dengan antihipertensi baik dengan plasebo maupun tanpa pengobatan menunjukan bahwa pengobatan dengan antihipertensi secara signifikan mengurangi hipertensi berat. Namun pengobatan tidak mengurangi resiko preeklamsia berlapis, abrupsi plasenta atau pembatasan pertumbuhan janin, juga tidak memberikan manfaat pada neonatus.

Obat-obat antihipertensi yang dapat digunakan pada masa kehamilan yaitu:
  1. Metildopa, sebuah agonis reseptor alfa yang bekerja sentral, dosis sebesar 250-1500 mg dua kali perhari peroral. Metildopa sering digunakan sebagai terapi lini pertama, data jangka panjang menunjukan keamananya pada keturunan.
  2. Labetalol, yang merupakan kombinasi alfa dan beta bloker. Dosis 2x100-1200 mg peroral. Sering menjadi terapi lini pertama. Obat ini dapat memperburuk asma. Formulasi intravena tersedia untuk pengobatan darurat hipertensi.
  3. Metoprolol, sebuah beta bloker dengan dosis 2x25-200 mg peroral. Obat ini dapat memperburuk asma dan kemungkinan berhubungan dengan penghentian pertumbuhan janin. Beta bloker lainnya misal: pindolol dan propranolol dapat dipakai secara aman. Beberapa ahli merekomendasikan untuk menghindari penggunaan atenolol.
  4. Nifedipin (kerja panjang), sebuah pemblok kanal kalsium. Dosis 30-120 mg perhari. Nifedipin kerja cepat tidak direkomendasikan untuk terapi ini, mengingat kemungkinan resiko hipotensi. Pemblok kanal kalsium lainnya dapat digunakan secara aman.
  5. Hidralazin, merupakan sebuah vasodilator perifer. Dosis 50-300 mg perhari dalam dosis terbagi 2 atau 4. Sediaan hidralazin intravena tersedia untuk terapi darurat hipertensi.
  6. Hidroklorotiazid, sebuah diuretik dengan dosis 12,5-50 mg sekali perhari. Ada kekhawatiran sehubungan penggunaan obat ini, namun tidak ada data studi yang mendukung.
Metildopa merupakan agen antihipertensi yang paling banyak didukung dengan data penelitian tentang khasiat dan keamanan penggunaannya pada wanita hamil. Obat ini telah digunakan sejak tahun 1960-an. Dalam sebuah studi, metildopa tidal menimbulkan efek yang merugikan pada anak-anak yang dilahirkan. Karenanya metildopa sering dijadikan sebagai terapi lini pertama hipertensi pada wanita hamil. Namun, metildopa sering menyebabkan kantuk yang membatasi tolerabilitasnya.

Dalam sebuah metaanalisis beta bloker lebih sedikit menghasilkan episode hipertensi parah dibandingkan metildopa. Labetalol adalah sebuah kombinasi antara beta dan alfa bloker yang sering direkomendasikan sebagai terapi lini pertama hipertensi pada wanita hamil.

Pemblok kanal kalsium kerja panjang juga aman pada kehamilan, meskipun pengalaman penggunaan agen ini lebih terbatas dibandingkan labetalol. Diuretik yang telah lama dianggap kontraindikasi pada kehamilan, karena adanya kekhawatiran penurunan volume. Namun review dalam 9 studi acak menunjukan tidak ada perbedaan signifikan pada kehamilan antara wanita yang menggunakan diuretik dengan yang tidak menggunakannya.


Angiotensin-converting–enzyme (ACE) inhibitors dan  angiotensin-receptor blockers (ARBs) dikontraindikasikan pada kehamilan. Kedua kelompok agen tersebut dikaitkan dengan kasus:

  • oligohidramnion (mungkin akibat gangguan fungsi ginjal janin) 
  • neonatal anuria
  • kelainan pertumbuhan janin
  • hipoplasia tengkorak, dan
  • kematian janin
ACE inhibitor juga dikaitkan dengan efek teratogenik. Dalam sebuah studi retrospektif terhadap wanita yang mengalami paparan ACE inhibitor pada trimester pertama, ACE inhibitor berpotensi menyebabkan cacat jantung dan defek sistem syaraf pusat. 

Modisfikasi gaya hidup termasuk penurunan berat badan dan peningkatan aktivitas fisik bermanfaat untuk kontrol tekanan darah. Selain itu, peningkatan indeks massa tubuh merupakan faktor resiko mapan berkembangnya preeklamsia. The American College of Obstetrics and Gynecology merekomendasikan penurunan berat badan sebelum kehamilan. 

Tekanan Darah Ideal pada Kehamilan


Tidak ada data konklusif yang menyarankan nilai tekanan darah dimulainya terapi denganagen antihipertensi. Pedoman profesional memberikan rekomendasi berbeda tentang indikasi terapi awal dengan agen antihipertensi (rentang tekanan darah dari >159/89 mm Hg menjadi >169/109 mm Hg) dan tekanan darah target untuk wanita yang menerima terapi adalah <140/90 mm Hg hingga <160/110 mm Hg. Beberapa ahli merekomendasikan penghentian penggunaan agen antihipertensi selama kehamilan, selama tekanan darah berada pada ambang batas tersebut. Bagi wanita yang melanjutkan terapi antihipertensi harus menghindari penurunan tekanan darah yang agresif. Sebuah metaanalisis menyatakan bahwa penurunan tekanan darah yang terlalu besar berhubungan dengan penghentian pertumbuhan janin. Dengan demikian sebelum kehamilan, dosis antihipertensi perlu dikurangi, terutama pada trimester kedua.


Pencegahan Preeklamsia


Karena preeklamsia merupakan efek buruk utama pada kehamilan yang berkaitan dengan hipertensi, maka banyak wanita yang menanyakan adakah terapi pencegahan untuk hal ini. Pada sebuah uji terkontrol plasebo menunjukan tidak adanya penurunan resiko yang signifikan terkait penggunaan dosis rendah aspirin, suplemen kalsium, suplemen antioksidan dengan vitamin C dan E, meskipun dalam sebuah metaanalisi dalam skala lebih kecil menyatakan adanya manfaat dari terapi tersebut.


Pengawasan Janin


Upaya untuk memantau wanita hamil dan janin dalam kandungannya dapat dilakukan dengan kunjungan prenatal secara lebih sering pada wanita hamil dengan hipertensi kronis. Memantauan tersebut dilakukan dengan melakukan pengukuran tekanan darah dan protein urin. Karena kelompok kehamilan ini beresiko mengalami penghentian pertumbuhan janin, maka evaluasi pertumbuhan janin sangat perlu dilakukan. Banyak dokter melakukan pengukuran tinggi fundus uteri dan estimasi berat janin dengan menggunakan ultrasonografi (USG) yang dimulai pada awal trimester ketiga dan berlanjut dengan interval 2-4 minggu tergantung pada tekanan darah ibu, obat-obatan, komplikasi dan temuan pada pemeriksaan sebelumnya. Meskipun data pada populasi beresiko rendah menunjukan bahwa USG dan evaluasi tinggi fundus uteri menunjukan hasil yang sama dalam mendeteksi pembetasan pertumbuhan janin, namun USG memberikan kelebihan dalam hal penilaian terhadap volume cairan ketuban, serta nada dan pergerakan janin (profil biofisik), sehingga dalam hal ini USG dapat memberikan manfaat lebih. 

Mengingat adanya resiko bayi lahir meninggal dunia pada wanita hamil dengan hipertensi, maka pengawasan terhadap janin sangat dianjurkan, meskipun sebagian ahlinya lainnya hanya merekomendasikannya pada kehamilan yang disertai dengan kompikasi seperti penghentian pertumbuhan janin atau preeklamsia. Pengujian juga dapat meliputi evaluasi pola dan variabilitas denyut jantung janin (uji nonstres). Komplikasi maternal (misal; perburukan hipertensi atau preeklamsia), hasil uji nonstres janin dan penghentian pertumbuhan janin sering menjadi indikasi persalinan lebih awal (preterm). Dokter harus memperhitungkan resiko morbiditas janin pada persalinan terkait komplikasi pada janin dan ibu. Sedangkan pada wanita hamil dengan hipertensi kronis tanpa disertai komplikasi tambahan, persalinan umumnya terjadi pada waktunya.


Menyusui


Menyusui sebaiknya tetap dilakukan oleh wanita dengan hipertensi, termasuk yang memerlukan obat. Meskipun sebagian obat antihipertensi dapat dideteksi pada air susu ibu (ASI), namun umumnya konsentrasinya jauh lebih rendah dibandingkan konsentrasinya pada plasma ibu. American Academy of Pediatrics menyatakan bahwa sebagian besar antihipertensi termasuk ACE inhibitor kompatibel/cocok untuk wanita yang sedang menyusui. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada mencatat bahwa penggunaan nifedipi kerja panjang, labetalol, metildopa, kaptopril dan enalapril dapat diterima oleh wanita menyusui.


Kesimpulan dan Rekomendasi


Wanita dengan hipertensi kronis seperti dalam kasus ini harus diberi konseling untuk menggunakan kontrasepsi sampai ia menjalani evaluasi sebelum kehamilan, yang meliputi:
  • Penilaian kerusakan akhir organ-organ
  • Evaluasi penyebab hipertensi
  • Pencatatan riwayat medis
  • Pemeriksaan fisik
  • Pengujian laboratorium dan
  • Penyesuaian terapi antihipertensi
Jika penyebab hipertensi reversibel terdeteksi sebelum kehamilan maka harus segera diatasi sebelum kehamilan. Sebelum hamil, pasien harus mengganti ACE inhibitor dengan agen lain yang dianggap aman untuk wanita hamil seperti metildopa, labetalol atau nifedipin kerja panjang. Pasien juga disarankan untuk melakukan penurunan berat badan. Meskipun pedoman merekomendasikan penggunaan metildopa sebagai terapi lini pertama, namun dalam prakteknya labetalol lebih sering digunakan sebagai terapi lini pertama karena efek sampingnya yang lebih ringan. 

Pasien harus senantiasa didampingi selama kehamilannya. Karena dia memiliki riwayat 5 tahun hipertensi maka beresiko mengalami preeklamsia. Tekanan darah sebaiknya berada pada kisaran 130/80 hingga 150/100 mm Hg.







Tidak ada komentar:

Poskan Komentar