Rabu, 15 Oktober 2014

STROKE ISKEMIK AKUT



Seorang pria berusia 62 tahun mendadak mengalami kelemahan pada lengan dan kaki kiri serta berbicara melantur. Selain faktor hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik, pria tersebut memiliki riwayat medis yang biasa-biasa saja. Dia seorang perokok. 1 jam 15 menit sejak gejala dimulai, dia tidak mengeluhkan sakit kepala dan muntah. Tekanan darah 180/100 mmHg, dengan denyut jantung teratur 76x denyutan permenit. Pemeriksaan neurologis menunjukan dysarthria, hemianopia homonim kiri, kelemahan parah pada sisi kiri, dan kegagalan merespon sentuhan ringan pada sisi kiri ketika kedua sisi tubuh diberi sentuhan secara bersamaan. Bagaimanakah seharusnya terapi terhadap pasien ini?

**************

Problem Klinis


Stroke menempati urutan kedua setelah penyakit jantung iskemik yang menyebabkan kecacatan dan kematian. Kejadian stroke bervariasi dan meningkat secara eksponensial terhadap faktor usia. Pada masyarakat barat, sekitar 80% kasus stroke disebabkan oleh iskemia serebral fokal karena adanya sumbatan arteri dan 20% sisanya disebabkan oleh perdarahan.

Cedera otak diduga disebabkan oleh adanya cascade deplesi energi yang menyebabkan kematian sel. Faktor lain yang bersifat menengah diantaranya kelebihan rangsangan ekstraseluler asam amino, pembentukan radikal bebas dan inflamasi.

Kondisi yang semakin buruk mungkin terjadi setelah stroke seiring peningkatan usia, terlebih bila ada faktor penyakit lain seperti penyakit jantung iskemik dan diabetes mellitus, dan seiring meningkatnya ukuran infark. Kemungkinan juga bervariasi tergantung pada lokasi infark. Kematian pada bulan pertama setelah stroke terjadi pada sekitar 2,5% kasus pada pasien dengan infark lakunar dan sekitar 78% pada kasus infark hemisfer.

Strategi dan Bukti


Stroke biasanya ditandai dengan defisit neurologis fokal secara tiba-tiba, meskipun pada beberapa pasien gejala berkembang secara bertahap. Defisit umum termasuk disfasia, disartria, hemianopia, kelemahan, ataksia, hilangnya sensasi dan penelantaran. Gejala dan tanda-tanda biasanya unilateral, kesadaran umumnya normal atau sedikit gangguan, kecuali dalam beberapa kasus infark dalam sirkulasi posterior.

Penilaian Awal
Dalam sebagian besar kasus stroke, diagnosa dapat dibuat secara langsung, dalam beberapa kasus dengan fitur yang berbeda (seperti onset bertahap, kejang pada saat timbulnya gejala dan mengalami penurunan kesadaran) diagnosis banding harus melibatkan migrain, paresis postiktal, hipoglikemia, gangguan konversi, hematoma subdural, dan tumor otak.
Atrherosklerosis yang mengarah ke tromboemboli dan oklusi lokal dan kardioembolisme adalah penyebab utama iskemia otak. Namun penyebab lain yang tidak biasa harus juga dipertimbangkan terutama jika pasien masih berusia muda (dibawah 50 tahun) dan tidak memiliki faktor risiko kardiovaskuler yang jelas. Beberapa petunjuk klinis yang menunjukan diagnosis alternatif adalah ptosis atau miosis kontralateral yang mengarah ke defisit (diseksi arteri karotid), demam dan murmur jantung (endokarditis inektif), sakit kepala dan sedimentasi eritrosit yang meningkat pada pasien usia lanjut (giantcell arteritis).
Defisit harus dinilai oleh pemeriksaan neurologis yang cermat. Beberapa skala telah dikembangkan untuk menilai tingkat keparahan defisit neurologis terutama yang digunakan dalam studi;  National Institutes of Health Stroke Scale6 merupakan skala yang paling sering digunakan. Denyut jantung yang tidak teratur menunjukan fibrilasi atrium. Tekanan darah yang sangat tinggi mungkin sinyal adanya hipertensi ensefalopati dan menghalangi trombolisis jika melebihi 185/110 mmHg dan berkelanjutan. Kurangnya bising karotid memungkinkan diagnosis stenosis karotid. 
Uji laboratorium selama masa akut harus mencakup uji kadar glukosa (Karena hipoglikemia juga dapat menyebabkan defisit neurologis fokal), hitung darah lengkap, waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial. Elektrokardiografi dapat mengungkapkan adanya fibrilasi atrium atau miokard akut atau infark sebelumnya yang menyebabkan tromboemboli. Stroke akan semakin rumit dengan adanya iskemia miokard dan aritmia, sehingga monitoring jantung sangat diperlukan setidaknya selama 24 jam pertama. Elektrokardiografi pada jam-jam pertama setelah onset stroke hanya diperlukan pada kasus-kasus tertentu seperti dicurigai adanya endokarditis infektif. Pada hari-hari berikutnya transthoracic echocardiography atau lebih baik bila menggunakan transesophageal echocardiography  diindikasikan untuk melihat kemungkinan adanya kardioembolisme.

Pencitraan
Infarks serebral tidak dapat dibedakan dengan pasti dengan perdarahan serebral dengan melihat tanda-tandanya saja. Pada semua pasien yang diduga stroke iskemik,  computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) otak sangat diperlukan. CT maupun MRI memiliki sensitivitas yang tinggi untuk mendeteksi adanya perdarahan intrakranial akut, namun MRI memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dibanding CT. Edema sitotoksik dapat terdeteksi dalam waktu beberapa menit setelah onset iskemia.

Trombolisis Intravena 


The National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator
(NINDS rt-PA) Stroke Study, telah melakukan studi efektivitas pengobatan dengan rt-PA (Atlepase) intravena yang dimulai 3 jam setelah timbulnya gejala. 11 pasien diantaranya diobati dengan rt-PA (0,9 mg perkilogram berat badan, dimana 10% dosis diberikan sebagai bolus dan sisanya diberikan melalui infus selama lebih dari 1 jam dengan dosis maksimum 90 mg) menunjukan hasil fungsional dan neurologis yang meguntungkan dibandingkan kelompok pasien yang diberi plasebo; tingkat kematian pada kedua kelompok serupa. Gejala perdarahan intrakranial terjadi pada 6,4% pada kelompok yang diobati dengan rt-PA dan 0,6% pada kelompok plasebo.

Trombolisis intravena dikontraindikasikan penggunaannya pada kondisi-kondisi berikut:

  • Onset gejala lebih dari 3 jam sebelum dimulainya terapi
  • Adanya perdarahan intrakranial berdasarkan CT atau MRI
  • Trauma kepala atau stroke dalam 3 bulan sebelumnya
  • Infark miokard sebelumnya dalam 3 bulan sebelumnya
  • Perdarahan pada saluran pencernaan atau urinari dalam 21 hari sebelumnya
  • Operasi besar dalam 14 hari sebelumnya
  • Sejarah perdarah intrakranial
  • Tekanan darah sistolik ≥ 185 mm Hg atau tekanan darah diastolik ≥ 110 mm Hg
  • Ditemukan bukti adanya perdarahan aktif atau trauma akut
  • Penggunaan antikoagulan oral dan NR ≥1.7
  • Penggunaan heparin dalam 48 jam sebelumnya dan aPTT berkepanjangan
  • Jumlah trombosit <100,000 per mm3
  • Kadar glukosa darah <50 mg/dl (2.7 mmol/liter)
  • Kejang dengan gangguan neurologis residual postiktal


Terapi Lain


Aspirin
Dalam sebuah studi, penggunaan aspirin 160 atau 300 mg perhari yang dimulai dari 48 jam setelah onset stroke dan dilanjutkan selama 2 minggu menurunkan tingkat kematian, diduga pemberian aspirin berperan mencegah atau mengurangi risiko berulangnya serangan stroke iskemik. Dari hasil penelitian yang lain, aspirin disarankan diberikan sebagai pencegahan sekunder setelah beberapa minggu pertama. Aspirin memberikan profil keamanan yang baik dan tampaknya efektif pada berbagai pasien stroke. Karena efek aspirin yang dikombinasikan dengan rt-PA, maka akan lebih baik untuk menunda pemberian aspirin selama sekurang-kurangnya 24 jam saat pasien diobati dengan trombolisis intravena. Penggunaan dipyridamole atau clopidogrel pada fase stroke akut belum diuji dalam uji acak.

Antikoagulan
Sebuah meta analisis menunjukan bahwa pemberian antikoagulan (heparin takterfraksinasi, heparin dengan bobot molekul rendah, heparinoid, inhibitor trombin dan antikoagulan oral) pada fase akut stroke memberikan efek yang menguntungkan.  

Pencegahan dan Manajemen Komplikasi 


Pasien stroke sering kali mengalami gangguan nutrisi. Namun pemberian suplemen nutrisi oral mampu menjadi solusi. 

Pasien dengan stroke iskemik akut berisiko mengalami trombosis vena dan emboli paru, risiko ini meningkat seiring peningkatan usia dan tingkat keparahan stroke. Meskipun pemberian antikoagulan tidak seutuh memperbaiki fungsi, pemberian dosis rendah heparin tak terfraksinasi atau heparin berbobot molekul rendah secara subkutan direkomendasikan pada pasien pasca stroke yang berisiko tinggi mengalami trombosis vena, seperti pada pasien yang tidak mampu bergerak (misal mengalami kelumpuhan pada kaki).


Rabu, 24 September 2014

FARMAKOTERAPI ALKOHOLISME



Inti dari perawatan alkoholisme adalah memberikan intervensi yang membantu meningkatkan perubahan bagaimana seseorang memandang masalah yang mereka hadapi, dan upaya untuk mengubah perilaku bermasalah. Dengan pendekatan kognitif-perilaku sebagai inti pengobatan.

Saat ini ada 3 macam obat yang disetujui FDA untuk terapi alkoholisme; disulfiram (Antabuse), naltrexone (Revia) dan acamprosate. Disuliram memiliki sejarah panjang sebelum akhirnya diterima sebagai obat dalam terapi alkoholisme, namun penggunaannya kurang disukai karena risiko efek samping yang besar dan menuntut kepatuhan yang tinggi dalam penggunaannya. Naltrexone dan acamprosate merupakan obat yang lebih baru.

Disulfiram


Disulfiram (disulfida tetraethylthiuram; Antabuse) ditemukan pada tahun 1920 dan digunakan sebagai terapi pendukung pada alkoholisme kronis yang menghasilkan sensitivitas akut terhadap alkohol. Obat ini memblokir proses pengolahan alkohol dalam tubuh dengan cara menghambat asetaldehida dehidrogenase, sehingga menghasilkan reaksi tidak menyenangkan saat mengkonsumsi alkohol. Disulfiram harus digunakan sebagai terapi penunjang bersamaan dengan konseling. Disulfiram juga sedang diteliti kemungkinan digunakannya dalam terapi ketergantungan kokain, karena obat ini dapat mencegah pemecahan dopamin (sebuah neurotransmiter yang pelepasannya dipicu oleh kokain); kelebihan dopamin menyebabkan kecemasan, tekanan darah tinggi, kegelisahan, dan gejala-gejala tidak menyenangkan lainnya. Beberapa penelitian juga menunjukan obat ini memiliki eek antiprotozoa. Disulfiram juga menjadi objek penelitian obat kanker dan HIV.

Disulfiram, dalam terapi tunggal, pada dasarnya relatif tidak beracun. Namun, senyawa ini menghambat aktivitas ALDH dan menyebabkan konsentrasi asetaldehida meningkat 5-10 kali lebih besar dibandingkan seseorang yang tidak menerima terapi disulfiram. Asetaldehida merupakan hasil oksidasi alkohol oleh ADH, biasanya tidak akan menumpuk dalam tubuh karena akan segera teroksidasi seluruhnya segera setelah terbentuk. Setelah pemberian disulfiram, bentuk sitosol dan mitokondria dari ADH dilemahkan hingga beberapa tingkat, sehingga konsentrasi asetaldehida meningkat. 

Dosis terapi disulfiram adalah 250 mg/hari dengan rentang dosis yang diperbolehkan antara 125-500 mg/hari. Mekanisme kerja disulfiram adalah dengan menghambat aktivitas ALDH sehingga meningkatkan konsentrasi asetaldehida. 

Konsumsi alkohol oleh individu yang telah menerima terapi disulfiram menimbulkan tanda dan gejala keracunan asetaldehida. Dalam 5-10 menit setelah konsumsi alkohol wajah akan terasa panas dan tak lama kemudian akan memerah. Vasodilatasi menyebar ke seluruh tubuh, denyutan yang intensif dirasakan di kepala dan leher, dan terasa sakit kepala yang berdenyut yang semakin berat. Kesulitan pernafasan, mual dan muntah yang berlebihan, berkeringat, haus, nyeri dada, hipotensi, sinkop ortostatik, kegelisahan, kelemahan, vertigo, penglihatan kabur dan kebingungan juga sering terjadi, diikuti dengan perubahan warna wajah yang kemerahan menjadi pucat dan tekanan darah dapat turun drastis hingga level syok. 

Obat tidak boleh diberikan sebelum pasien berhenti mengkonsumsi alkohol sekurang-kurangnya selama 12 jam. Pada tahap awal pengobatan dosis maksimumnya 500 mg selama 1-2 minggu, dosis pemeliharaan kemudian berkisar antara 125-500 mg/hari tergantung pada toleransi efek samping. Jika eek sedasi menonjol, maka disulfiram harus diberikan pagi hari, saat keinginan untuk kembali mengkonsumsi alkohol sedang maksimal. Sensitisasi terhadap alkohol dapat bertahan selama 14 hari setelah konsumsi disulfiram terakhir karena lambatnya pemulihan ALDH.

Disulfiram dan metabolitnya dapat menghambat banyak enzim dalam kelompok sulfhidril, dengan demikian obat ini memiliki spektrum biologis yang luas. Obat ini juga menghambat CYP hati sehingga menghambat metabolisme fenitoin, klordiazepoksida, barbiturat, warfarin dan obat lainnya.

Disulfiram dapat memicu munculnya jerawat, urtikaria, kelelahan, tremor, gelisah, sakit kepala, pusing, sensasi seperti mengkonsumsi bawang putih atau logam, dan gangguan ringan pada saluran pencernaan. Neuropati perifer, psikosis dan ketosis juga mungkin terjadi.

Naltrexone


Naltrexone secara kimiawi terkait dengan antagonis reseptor opioid yang sangat selektif seperti naloxon tetapi memiliki bioavailabilitas oral yang lebih tinggi dengan durasi kerja yang lebih lama. Obat ini tidak memiliki efek agonis reseptor opioid yang cukup. Obat ini awalnya digunakan dalam terapi overdosis dan kecanduan opioid.


Naltrexone membantu mempertahankan seseorang untuk tidak mengkonsumsi alkohol. Obat ini bukan obat alkoholisme dan tidak dapat mencegah kekambuhan. Naltrexone paling baik jika dikombinasikan dengan terapi psikososial seperti terapi perilaku kognitif. Obat ini biasanya diberikan setelah detoksifikasi dengan dosis 50 mg/hari selama beberapa bulan. Kepatuhan terhadap rejimen sangat penting untuk menentukan nilai terapeutik naltrexone.  Efek samping yang paling umum diantaranya mual, yang lebih sering terjadi pada pasien wanita daripada pria, dimana kondisi ini akan membaik bila pasien tersebut menjauhkan diri dari alkohol. Jika diberikan dalam dosis yang berlebihan, naltrexone dapat menyebabkan kerusakan hati. Naltrexone dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal hati atau hepatitis akut.

Nalmeven adalah antagonis opioid lainnya yang potensial dalam uji klinis awal. Nalmeven mempunyai sejumlah keunggulan dibandingkan naltrexone termasuk bioavailabilitas yang lebih besar, durasi dan aksi yang lebih panjang, dan kurangnya toksisitas hati yang tergantung dosis.

Acamprosate


Sejumlah studi menunjukan bahwa dosis 1,3-2 gram/hari acamprosate menurunkan frekuensi minum dan mengurangi risiko kekambuhan pada pecandu alkohol. Studi pada hewan menunjukan bahwa terapi acamprosate mampu mengurangi asupan alkohol tanpa mempengaruhi konsumsi makanan atau air. Efek samping utamanya berupa diare. 


Referensi
GG. Ed 12



Baca juga:
Metanol dan Etanol

Kamis, 18 September 2014

ETANOL DAN METANOL



ETANOL, suatu alkohol dengan 2 atom karbon, atau secara umum dikenal dengan istilah alkohol, adalah salah satu obat yang paling luas penggunaannya. Obat ini memiliki beragam efek langsung pada berbagai sistem neurokimia. Senyawa ini dihasilkan secara alami serta mudah pula disintesis. Pada sebagian besar masyarakat belahan dunia barat, alkohol dikonsumsi sebagai minuman, dan berkontribusi besar pada tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas serta biaya kesehatan, terlebih bila alkohol ini digunakan secara bersamaan dengan obat-obatan terlarang. 

Bab ini akan mengulas dampak etanol pada berbagai sistem fisiologis, terutama pada sistem saraf pusat (SSP), sebagai dasar untuk memahami manfaat, proses penyakit dan pengobatan penyakit terkait penggunaan alkohol.

ABSORPSI, DISTRIBUSI DAN METABOLISME


Etanol


Setelah pemberian secara oral, etanol diserap secara cepat dari usus halus ke dalam sirkulasi darah dan didistribusikan ke seluruh tubuh (0,5-0,7 L/Kg). Konsentrasi puncak dicapai pada waktu 30 menit setelah konsumsi etanol pada kondisi perut kosong. Karena absorpsinya yang lebih cepat pada usus halus dibandingkan pada lambung, keterlambatan pengosongan lambung (adanya makanan) akan menghambat absorpsi etanol dilambung. Metabolisme etanol dilambung lebih rendah pada wanita dibandingkan pria, yang berpengaruh pada besarnya risiko. Aspirin meningkatkan bioavailabilitas etanol melalui penghambatan kerja alkohol dehidrogenase (ADH).




Gambar 1
Metabolisme Etanol

Etanol terutama dimetabolisme melalui oksidasi hepatik dihati, mula-mula etanol diubah menjadi asetaldehida oleh ADH kemudian menjadi asam asetat oleh aldehida dehidrogenase (ALDH). Setiap langkah metabolisme memerlukan NAD+, sehingga oksidasi 1 mol etanol (46 gram) menjadi 1 mol asam asetat memerlukan 2 mol NAD+ (sekitar 1,3 Kg). Hal ini sangat melebihi suplai NAD+ ke hati. Ketersediaan NAD+ membatasi jumlah etanol yang dapat dimetabolisme yaitu sekitar 8 gram atau 10 ml (170 mmol) perjam pada orang dewasa, atau sekitar 120 mg/Kg perjam. Sejumlah kecil etanol dieksresikan melalui urin, keringat dan pernafasan. 90-98% etanol yang tertelan dimetabolisme dihati oleh ADH dan ADLH.

Enzim sitokrom P450 dan CYP2E1 juga turut berperan pada metabolisme etanol, terutama bila konsentrasi etanol berlebih seperti yang terjadi pada alkoholisme. Katalase juga dapat menghasilkan asetaldehida dari etanol, namun keterbatasan H2O2 membatasi metabolisme etanol melalui jalur ini. CYP2E1 diinduksi oleh konsumsi alkohol kronis, peningkatan pembersihan substrat dan adanya aktivasi oleh racun tertentu seperti CCl4.

Peningkatan rasio NADH:NAD+ dihati selama proses oksidasi etanol memberikan konsekuensi besar selain dapat menghambat laju metabolisme etanol. Enzim yang memerlukan NAD+ terhambat, sehingga laktat terakumulasi, aktivitas siklus asam trikarboksilat berkurang dan asetil koenzim A (asetil CoA) terakumulasi. Peningkatan NADH dan tingginya asetil CoA menyebabkan sintesis asam lemak serta penyimpanan dan akumulasi triasilgliserida. Badan keton bertambah memperburuk asidosis laktat. Metabolisme etanol dengan jalur CYP2E1 mengurangi  NADP +, membatasi ketersediaan NADPH untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH), sehingga meningkatkan stres oksidatif.

Mekanisme timbulnya penyakit hati akibat konsumsi etanol mungkin disebabkan oleh kombinasi yang kompleks dari faktor-faktor metabolisme, induksi CYP2E1 (meningkatnya aktivasi racun, produksi H2O2 dan oksigen radikal, dan mungkin juga karena meningkatnya pelepasan endotoksin sebagai konsekuensi dari efek etanol terhadap tumbuhnya bakteri gram negatif disaluran pencernaan. Efek etanol pada kerusakan jaringan sangat mungkin mencerminkan status gizi buruk pecandu alkohol (malabsorpsi, defisiensi vitamin A, D dan tiamin), penekanan terhadap fungsi kekebalan tubuh dan berbagai efek umum lainnya.

Metanol


Metanol atau  (CH3OH) adalah suatu alkohol dengan satu atom karbon. Metanol dikenal juga dengan istilah metil alkohol atau alkohol kayu. Senyawa ini merupakan pelarut dan reagen yang banyak digunakan dalam industri seperti industri penghapus cat, lak dan antibeku. Metanol ditambahkan pada produk etanol untuk industri untuk menandai bahwa produk tersebut tidak aman dikonsumsi manusia.

Metanol cepat diserap baik melalui oral, inhalasi maupun kulit. Metanol juga dimetabolisme oleh ADH dan ADLH, dengan konsekuensi merusak. Beberapa obat dapat menghambat metabolisme alkohol seperti fomepizole (4-methylpyrazole) sebuah inhibitor ADH yang berguna pada saat terjadi keracunan etilen glikol, dan disulfiram suatu inhibitor ADLH berguna dalam pengobatan alkoholisme. 

15 ml metanol dapat menyebabkan keracunan, termasuk kebutaan, dan dosis lebih dari 70 ml dapat menyebabkan kematian. Gejala keracunan metanol dapat berupa sakit kepala, distres saluran cerna, nyeri (terkait cedera pankreas), kesulitan bernafas, gelisah, penglihatan kabur yang berhubungan dengan hiperemik cakram optik. Metabolik asidosis yang parah dapat terjadi karena adanya akumulasi asam format, dan memperparah depresi pernafasan, terutama pada konteks koma. Gangguan visual yang berhubungan dengan keracunan metanol terjadi akibat cedera pada ganglion retina mata dan metabolit, asam format, peradangan, atropi, dan berpotensi menyebabkan kebutaan bilateral. 

EFEK ETANOL PADA SISTEM FISIOLOGIS


Sistem Saraf Pusat (SSP)


Secara umum masyarakat menganggap alkohol sebagai perangsang, namun sebenarnya alkohol terutama etanol adalah depresan SSP. Menelan sejumlah kecil etanol dapat memberikan efek seperti halnya depresan barbiturat dan benzodiazepin yaitu dapat memberikan efek anti kecemasan, dan mengubah perilaku pada berbagai tingkat dosis. Tanda-tanda keracunan pada individu bervariasi luas mulai dari perubahan suasana hati yang tidak terkontrol hingga ledakan emosional yang memungkinkan terjadinya tindakan kekerasan. Pada keracunan yang lebih parah, akan berdampak pada terganggunya SSP secara umum, dan akhirnya memberikan efek anestesi umum. Anestesi umum dan kematian biasanya berbatas tipis (umumnya disebabkan oleh depresi pernafasan).

Aksi Etanol Pada Jalur Neurotransmiter
Etanol mempengaruhi hampir semua bagian otak. Perubahan pada jalur neurokimia sering terjadi bersamaan dengan jalur-jalur lain yang saling berinteraksi. Komplikasi adisi pada SSP adalah adanya adaptasi cepat pada etanol yang terjadi di otak. Pada otak, alkohol dapat menyebabkan kecemasan, ataksia dan sedasi. 
Pengaruh etanol terhadap sistem neurokimia adalah:
  • GABAa, menyebabkan pelepasan GABA dan meningkatkan densitas reseptor
  • NMDA, menghambat reseptor NMDA pasca sinaptik
  • DA, meningkatkan sinaptik DA
  • ACTH, meningkatkan level ACTH pada darah dan SSP
  • Opioid, melepaskan  beta endorphin dan mengaktivasi beta reseptor
  • 5-HT, meningkatkan 5-HT sinaptik
  • Kanabinoid, meningkatkan aktivitas CB1 sehingga mengubah aktivitas DA, GABA dan glutamat 
Kanal Ion
Reseptor GABAa sebagai mediator utama penghambatan neurotransmisi di otak , fungsinya akan meningkat secara nyata seiring penggunaan sejumlah obat penenang, agen hipnosis, dan anestesi, termasuk didalamnya barbiturat, benzodiazepin, dan anestesi hirup. Kondisi mabuk akibat etanol terjadi sebagai akibat peningkatan konsentrasi GABA. Beberapa polimorfisme gen reseptor GABAa berkorelasi dengan kecenderungan seseorang menjadi peminum dan pecandu etanol.

Konsumsi Etanol dan Fungsi SSP


Dosis besar etanol dapat menggunggu proses pengkodean memori dan menyebabkan amnesia anterograde, kondisi ini sering disebut sebagai alcoholic blackouts, dimana individu tersebut akan kesulitan mengingat seluruh atau sebagian pengalaman saat mengkonsumsi etanol berlebih. Lebih lanjut konsumsi etanol dosis tinggi ini juga menyebabkan terganggunya pola tidur, gelisah saat tidur atau mudah terbangun saat tidur. Lebih lanjut konsumsi etanol dosis tinggi juga dapat menyebabkan apnea. Efek tertunda dari konsumsi dosis besar etanol pada SSP dapat berupa mabuk pada keesokan harinya, sindrome sakit kepala, rasa haus yang berlebihan, mual dan gangguan kognitif.

Peminum alkohol kronis sering kali akan mengalami perkembangan defisit kognitif permanen yang dikenal dengan istilah demensia alkoholik. Menipisnya persediaan tiamin pada peminum alkohol kronis menyebabkan sindrom Wernicke-Korsakoff selain dapat menyebabkan degenerasi serebral. 

Dosis berat etanol dalam beberapa hari atau minggu dapat menyebabkan gangguan kejiwaan yang diinduksi alkohol. Sekitar 40% individu dengan ketergantungan alkohol mengalami depresi berat dan adanya pikiran bunuh diri. Kondisi kecemasan umumnya dialami pecandu alkohol selama sindrom penarikan. Sekitar 3% pecandu alkohol mengalami halusinasi pendengaran sementara dan delusi paranoid yang menyerupai gejala skizofrenia awal yang terjadi pada kondisi toksikasi alkohol berat. Kondisi kejiwaan tersebut biasanya akan membaik dalam kurun waktu beberapa hari setelahnya.

Sistem Kardiovaskuler


Konsumsi alkohol lebih dari 3x dosis harian standar meningkatkan potensi serangan jantung dan stroke. Risiko lainnya berupa penyakit jantung koroner, risiko tinggi aritmia jantung dan gagal jantung kongestif. 

Efek-efek pada Kardiovaskuler dan Lipoprotein Serum
Penelitian di sejumlah negara menunjukan bahwa, risiko kematian akibat penyakit jantung koroner berkorelasi dengan tingginya konsumsi lemak jenuh dan kadar kolesterol serum. Perancis adalah sebuah paradoks, di negara ini angka kematian akibat penyakit jantung koroner relatif rendah sementara konsumsi lemak jenuhnya tinggi. Sebuah studi epidemiologis menunjukan bahwa konsumsi wine (20-30 gram etanol/hari) adalah salah satu faktor yang memberikan efek kardioprotektor, dengan frekuensi minum 1-3 kali sehari menghasilkan penurunan risiko penyakit jantung koroner 30-40% dibandingkan dengan yang bukan peminum. Sebaliknya, konsumsi alkohol dengan jumlah yang lebih besar meningkatkan risiko penyakit gagal jantung non koroner seperti aritmia, kardiomyopati, dan stroke hemoragik. Alkohol memiliki kurva dosis-kematian yang berbentuk J. Perempuan muda dan kelompok orang dengan risiko yang relatif kecil terhadap penyakit jantung koroner (PJK) mendapatkan manfaat yang kecil hingga sedang pada konsumsi alkohol. Sedangkan pada kelompok pria muda dan orang-orang yang dinyatakan mengalami infark miokard akan mendapat keuntungan yang lebih besar akibat konsumsi alkohol. Sejumlah studi kelompok, lintas budaya dan kasus terkontrol menunjukan hasil yang konsisten dimana kelompok peminum alkohol ringan (1-20 gram perhari) hingga peminum sedang (21-40 gram perhari) memiliki penyakit angina pektoris, infark miokard dan penyakit arteri perifer yang lebih rendah.
Salah satu mekanisme yang mungkin dapat menjelaskan gejala tersebut adalah adanya pengaruh alkohol terhadap lipid darah. Perubahan kadar lipoprotein plasma terutama peningkatan kadar HDL diduga berhubungan dengan efek kardioprotektif dari etanol. Etanol menginduksi peningkatan kadar kolesterol HDL yang melakukan pembersihan terhadap kolesterol pada arteri sehingga risiko infark menurun. 
Semua minuman beralkohol memberikan efek kardioprotektif dan menurunkan risiko infark miokard. Flavonoid yang ditemukan dalam anggur merah ( juga jus anggur ungu) diduga memiliki efek antiatherogenik tambahan melalui mekanisme perlindungan terhadap kerusakan oksidatif kolesterol LDL. LDL teroksidasi terlibat langsung dalam beberapa proses atherogenesis. Mekanisme lain yang mungkin menyebabkan efek kardioprotektif etanol adalah dengan mengubah faktor-faktor yang terlibat pada proses pembekuan darah. Konsumsi alkohol meningkatkan level aktivator plasminogen jaringan, suatu enzim yang melarutkan bekuan darah. Penurunan konsentrasi fibrinogen terjadi setelah konsumsi alkohol yang mana memberikan efek kardioprotektif. Dan studi epidemiologi menunjukan bahwa konsumsi alkohol dalam jumlah sedang berpengaruh pada penghambatan aktivasi platelet.
Kenyataan adanya manfaat alkohol tersebut apakah menyarankan agar seseorang yang bukan peminum alkohol menjadi peminum alkohol?. Jawabannya adalah tidak. Hingga saat ini belum ada uji klinis yang menunjukan efektivitas penggunaan alkohol sehari-hari untuk mengurangi risiko penyakit jantung dan kematian.

Hipertensi
Penggunaan alkohol dalam jumlah besar dapat meningkatkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Studi menunjukan adanya hubungan non-linear antara penggunaan alkohol dan tekanan darah yang tidak berhubungan dengan usia, tingkat pendidikan, kebiasaan merokok atau pun penggunaan kontrasepsi oral. Konsumsi alkohol lebih dari 30 gram perhari dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik sebesar 1,5-2,3 mm Hg.

Aritmia Jantung
Alkohol memiliki sejumlah efek farmakologis pada konduksi jantung, termasuk perpanjangan interval QT,  perpanjangan ventrikel repolarisasi, dan stimulasi simpatis. Aritmia atrium yang berhubungan dengan penggunaan alkohol kronis termasuk takikardia supraventrikular, fibrilasi atrium dan atrial flutter. 15-20% kasus fibrilasi atrium idiopatik terjadi pada pemakai alkohol kronis. Takikardia ventrikular mungkin merupakan salah satu faktor yang meningkatkan risiko kematian mendadak pada orang-orang yang mengalami ketergantungan alkohol. Pengobatan aritmia pada pasien yang tetap mengkonsumsi alkohol memungkinnya resisten terhadap kardioversi, digoksin maupun kanal kalsium bloker.

Kardiomyopati
Etanol dikenal memiliki efek toksik yang tergantung dosis baik terhadap otot rangka maupun otot jantung. Sejumlah penelitian menunjukan bahwa alkohol dapat menekan kontraktilitas jantung sehingga menyebabkan kardiomyopati. Sekitar setengah dari pasien dengan kardiomyopati idiopatik adalah peminum alkohol. Meskipun tanda dan gejala kardiomyopati idiopatik dan kardiomyopati terinduksi alkohol mirip, namun pasien kardiomyopati terinduksi alkohol akan menunjukan prognosis yang lebih baik jika ia dapat menghentikan kebiasaan meminum alkohol. Perempuan lebih berisiko mengalami kardiomyopati terinduksi alkohol dibandingkan pria.

Stroke
Studi klinis menunjukan adanya peningkatan risiko stroke hemoragik pada orang-orang dengan kebiasaan mengkonsumsi alkohol sekitar 40-60 gram per hari. Kasus stroke sering terjadi pada kelompok orang yang melakukan pesta alkohol berkepanjangan, terutama pada kelompok usia muda. Faktor etiologi yang mungkin diantaranya:
  • Aritmia jantung yang terinduksi alkohol dan pembentukan trombus 
  • Tekanan darah tinggi akibat konsumsi alkohol kronis yang diikuti degenerasi arteri serebral 
  •  Peningkatan tekanan darah sistolik akut dan perubahan irama arteri serebral 
  •  Trauma kepala
Efek hemostasis, fibrinolisis, dan pembekuan darah adalah faktor yang dapat mencegah atau memicu stroke akut.

 Otot Skeletal


Alkohol memiliki sejumlah efek pada otot rangka. Konsumsi harian alkohol dalam jumlah besar dan menahun  berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, bahkan ketika disesuaikan dengan tingkat usia, penggunaan nikotin, dan penyakit kronis. Dosis besar alkohol juga dapat menyebabkan kerusakan otot permanen yang ditandai dengan peningkatan aktivitas kreatinin kinase dalam plasma.

Pada biopsi otot seorang peminum alkohol yang berat menunjukan adanya penurunan cadangan glikogen dan adanya penurunan aktivitas kinase piruvat. Sekitar 50% dari total peminum alkohol berat kronis mengalami atrofi serat tipe II. Perubahan ini berhubungan dengan penurunan sintesis protein otot dan aktivitas karbosinase serum. Kebanyakan pasien dengan alkoholisme kronis menunjukan perubahan pada electromyographical dan kebanyakan miopati skeletal mirip dengan kardiomyopati alkoholik.

Temperatur Badan


Asupan alkohol menyebabkan rasa hangat karena alkohol menyebabkan aliran darah ke kulit dan lambung meningkat. Peningkatan sekresi keringat juga terjadi. Sehingga panas tubuh hilang lebih cepat dan menyebabkan penurunan temperatur internal tubuh. Setelah konsumsi alkohol dalam jumlah besar, pusat pengatur suhu tubuh mengalami depresi dan karenanya penurunan suhu tubuh jelas terjadi. Penurunan suhu tubuh akibat konsumsi alkohol dapat membahayakan terutama bila suhu lingkungan rendah. Studi kematian akibat hipotermia menunjukan bahwa alkohol merupakan faktor risiko utama. 

Diuresis


Alkohol menghambat pelapasan vasopresin (hormon antidiuretik) dari kelenjar hipofisis posterior, sehingga meningkatkan diuresis. 

Sistem Pencernaan


Esofagus
Alkohol adalah salah satu faktor dari sekian banyak faktor penyebab disfungsi esofagus. Etanol juga dikaitkan dengan perkembangan refluks esofagus, Barret's esofagus, ruptur traumatik esofagus,  Mallory-Weiss tears, dan kanker esofagus.
Bila dibandingkan dengan seseorang yang bukan peminum alkohol dan bukan perokok, pasien ketergantungan alkohol dan perokok berisiko 10 kali lebih besar mendapati kanker esofagus. Konsentrasi rendah alkohol dalam darah menyebabkan sedikit perubahan fungsi esofagus, tetapi pada konsentrasi yang lebih besar dapat menyebabkan penurunan fungsi sfingter esofagus bagian bawah. Pasien dengan refluks esofagitis kronis berpantang terhadap alkohol.

Lambung
Konsumsi alkohol dalam jumlah besar dapat mengganggu aktivitas barier mukosa lambung sehingga menyebabkan gastritis akut atau kronis. Etanol merangsang sekresi lambung dan memicu pelepasan gastrin dan histamin. Minuman yang mengandung alkohol 40% atau lebih juga memberikan efek toksik langsung pada mukosa lambung.
Akohol tidak berperan pada  penyakit ulkus peptikum. Berbeda dengan gastritis, ulkus peptikum jarang ditemukan pada pecandu alkohol. Kendati demikian, alkohol berperan memperparah kondisi ulkus. Tampaknya alkohol bersinergi dengan bakteri H. Pylori menghambat proses penyembuhan. Perdarahan saluran cerna bagian atas lebih sering karena varises esofagus, ruptur traumatik esofagus dan kelainan dalam proses pembekuan darah.

Usus
Banyak diantara pecandu alkohol yang mengalami diare kronis, hal ini disebabkan adanya malabsorpsi pada usus kecil. Diare disebabkan oleh perubahan struktural dan fungsional dalam usus kecil, mukosa usus yang rata dengan villi dan penurunan enzim pencernaan. Kondisi ini dapat bersifat reversibel setelah kebiasaan meminum alkohol dihentikan. Pengobatan diare ini ditekankan pada penggantian vitamin dan elektrolit, memperpanjang waktu transit dengan agen seperti loperamid, dan berhenti meminum alkohol. Pasien dengan defisiensi magnesium yang parah harus menerima terapi 1 g MgSO4 intravena atau intramuskular setiap 4 jam hingga konsentrasi serum  [Mg2+] > 1 mEq/L.

Pankreas
Konsumsi alkohol dalam jumlah besar menyebabkan pankreatitis akut maupun kronis. Pankreatitis alkoholik akut ditandai dengan timbulnya sakit perut secara tiba-tiba, mual, muntah dan peningkatan kadar enzim pankreas pada serum maupun urin. Computed tomography dapat membantu penetapan diagnosa. Serangan pankreatitis akut umumnya tidak berakibat fatal, namun pankreatitis hemoragik dapat menyebabkan syok, gagal ginjal, gagal nafas, dan kematian. Perawatan untuk kondisi ini dapat meliputi penggantian cairan intravena dan analgesik opioid. Etiologi pankreatitis akut mungkin berhubungan dengan efek metabolik toksik langsung alkohol pada sel-sel asinar pankreas.
Dua pertiga dari penderita pankreatitis alkoholik akan mengalami serangan berulang dan berkembang menjadi pankreatitis kronis. Pankreatitis kronis harus diterapi dengan penggantian kekurangan endokrin dan eksokrin akibat insufisiensi pankreas. Pada perkembangannya, hiperglikemia sering kali membutuhkan terapi insulin. Kapsul enzim pankreas mengandung lipase, amilase, protease yang mungkin diperlukan untuk memperbaiki kondisi malabsorpsi.

Hati
Alkohol memberikan efek merusak hati yang terkait dosis. Efek utama adalah infiltrasi lemak di hati, hepatitis dan sirosis. Karena toksisitas intrinsiknya, alkohol dapat melukai hati seiring ketiadaan makanan. Akumulasi lemak dihati merupakan peristiwa awal yang terjadi pada orang normal yang mengkonsumsi alkohol dalam jumlah relatif kecil. Akumulasi ini terjadi karena adanya penghambatn pada siklus asam trikarboksilat dan oksidasi lemak, sebagian karena kelebihan NADH yang dihasilkan oleh tindakan ADH dan ALDH.
Fibrosis akibat nekrosis jaringan dan peradangan kronis adalah penyebab sirosis alkoholik. Jaringan hati normal tergantikan oleh jaringan fibrosa. Ciri histologis sirosis alkoholik adalah pembentukan badan Mallory yang diduga terkait dengan perubahan sitoskeleton menengah.

Vitamin dan Mineral
Konsumsi alkohol dalam jumlah besar mengakibatnya berkurangnya vitamin, mineral dan nutrisi penting lainnya. Hal ini disebabkan karena berkurangnya asupan, penyerapan atau gangguan pemanfaatan nutrisi tersebut.  Neuropati perifer, psikosis Korsakaoff, dan ensefalopati Wernice sering terjadi pada pecandu alkohol yang mungkin disebabkan karena kurangnya vitamin  B kompleks, terutama thiamin. Pecandu alkohol kronis akan mengalami kekurangan asupan retinoid dan karotenoid serta peningkatan metabolisme retinol oleh induksi enzim degradatif. Retinol dan alkohol bersaing untuk dimetabolisme oleh ADH. Pemberian suplementasi vitamin A harus dipantau, karena saat mengkonsumsi alkohol seseorang tersebut harus dihindarkan dari kemungkinan hepatotoksisitas akibat induksi retinol. Konsumsi alkohol kronis menyababkan stres oksidatif pada hati karena radikal bebas, sehingga berkontribusi pada terjadinya kerusakan hati. Efek antioksidan dari tokoferol (vitamin E) dapat membantu mengatasi kondisi tersebut.
Konsumsi alkohol kronis juga berperan pada osteoporosis. Bagaimana pengaruh alkohol pada penurunan massa tulang belum diketahui, namun jelas terlihat dalam pengurangan osteoblastik. 

Fungsi Seksual
Meskipun secara umum alkohol diyakini mampu meningkatkan aktivitas seksual, efek sebaliknya juga sangat mungkin. Banyak penyalahgunaan obat, termasuk alkohol memberikan efek awal berupa penuruna libido.
Penggunaan alkohol akut maupun kronis dapat menyebabkan impotensi pada pria. Peningkatan konsentrasi alkohol dalam darah menyebabkan penurunan gairah seksual, ejakulasi laten, dan menurunkan kenikmatan orgasmik. Impotensi terjadi pada sekitar 50% pecandu alkohol kronis. Selain itu, banyak diantara pecandu alkohol kronis yang mengalami atrofi testis dan penurunan kesuburan. Mekanisme yang menyebabkan kondisi ini sangat kompleks dan diduga melibatkan perubahan fungsi hipotalamus dan efek toksik langsung alkohol pada sel leydig. Ginekomastia berhubungan dengan penyakit hati alkoholik dan peningkatan respon seluler terhadap estrogen dan percepatan metabolisme testosteron. 
Fungsi seksual pada wanita dengan ketegantungan alkohol belum jelas terlihat pengaruhnya.  Banyak diantara wanita dengan ketergantungan alkohol mengeluhkan penurunan libido, penurunan lubrikasi vagina dan ketidakteraturan siklus menstruasi. Indung telur mereka kadang menjadi kecil dan tidak adanya perkembangan folikel. Data menunjukan bahwa wanita alkoholik umumnya memiliki tingkat kesuburan yang lebih rendah. Adanya gangguan komorbid seperti anoreksia nervosa dan bulimia makin memperparah kondisi ini. 

Efek Hematologi dan Imunologi

Penggunaan alkohol kronis sering dihubungkan dengan sejumlah anemia. Anemia mikrositik dapat terjadi karena kehilangan darah yang kronis dan kurangnya asupan zat besi. Anemia makrositik dan peningkatan rata-rata volume sel umum terjadi tanpa adanya kekurangan vitamin. Anemia normokromik juga dapat terjadi karena efek dari penyakit kronis pada hematopoiesis.  Adanya penyakit hati yang parah dan perubahan morfologi dapat menyebabkan pengembangan sel duri, schistocytes, dan sideroblasts bercincin. Anemia sideroblastik alkoholik dapat merespon pemberian vitamin B6 pengganti. Konsumsi alkohol juga berhubungan dengan trombositopenia reversibel, meskipun jumlah trombosit hingga kurang dari 20.000/mm3 jarang terjadi. Perdarahan jarang terjadi kecuali bila ada perubahan aktor-faktor pembekuan darah yang berhubungan dengan vitamin K1.

Alkohol juga mempengaruhi granulosit dan limfosit. Efek-efeknya termasuk leukopenia, perubahan subset limfosit, penurunan mitogenesis sel T, dan perubahan dalam produksi imunoglobulin. Efek-efek tersebut berperan pada timbulnya penyakit hati alkoholik. Pada sebagian pasien, leukosit terdepresi bermigrasi ke area peradangan. Konsumsi alkohol juga dapat mengubah fungsi dan distribusi sel limfoid dengan mengganggu regulasi sitokin, khususnya yang melibatkan interleukin 2 (IL-2). Alkohol tampaknya memainkan peran pada perkembangan infeksi bersama human immunodeficiency virus-1 (HIV). Dalam studi in vitro dengan limfosit manusia menunjukan bahwa alkohol dapat menekan fungsi CD4 T-limfosit, concanavalin A menstimulasi produksi IL-2 dan replikasi in vitro HIV. Selain itu pecandu alkohol termasuk dalam kelompok perilaku seksual berisiko tinggi.







Literatur:
GG. Edisi 12. 2010

 

Baca juga:
Farmakoterapi Alkohol