Jumat, 15 November 2013

DEPRESI PADA KEHAMILAN



Seorang wanita berusia 24 tahun dan telah menikah dalam kurun waktu satu bulan terakhir mengalami penurunan konsentrasi dan minat/gairah, insomnia, kelelahan dan perasaan depresi. Dia kini sedang hamil 10 minggu, telah 3 minggu berhenti bekerja dan menghabiskan sebagian besar waktunya ditempat tidur. Dua tahun yang lalu, pasien menerima terapi sertralin dengan dosis 50 mg untuk mengatasi depresi yang berkenaan dengan rencana percobaan bunuh diri yang pernah dilakukannya. Dia menyatakan ingin melanjutkan kehamilannya dan tidak ada dorongan bunuh diri. Terapi apa yang sebaiknya diberikan pada pasien ini?.


Problem Klinis


Depresi adalah gangguan mental yang umum yang dapat diobati dan biasanya disebabkan oleh adanya faktor kecacatan. Dalam sebuah studi berbasis populasi dilaporkan bahwa sekitar 7% orang dewasa pernah mengalami depresi dalam rentang waktu 12 bulan terakhir dan 12,7% dilaporkan pernah mengalami depresi pada masa kehamilan.

Kriteria diagnostik untuk depresi utama adalah sebagai berikut:
  • Jika 5 atau lebih dari gejala berikut menetap sekurang-kurangnya dalam 2 minggu:
  1. Perasaan tertekan hampir sepanjang hari, hampir setiap hari
  2. Penurunan gairah atau kesukaan yang nyata pada segala hal, atau hampir semua kegiatan, hampir sepanjang hari, setiap hari
  3. Penurunan berat badan yang signifikan saat tidak diet atau bahkan peningkatan berat badan (misal perubahan berat badan lebih dari 5% dari berat badan dalam 1 bulan), atau adanya penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari
  4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
  5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari
  6. Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari
  7. Perasaan bersalah yang berlebihan, tidak dihargai atau tidak tepat hampir setiap hari
  8. Penurunan kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi hampir setiap hari
  9. Pikiran yang berulang tentang kematian, ide bunuh diri tanpa rencana spesifik, usaha bunuh diri atau rencana khusus untuk bunuh diri
  • Gejala-gejala tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran (termasuk gejala hipomanik atau manik)
  • Gejala menyebabkan distres klinis yang signifikan atau penurunan fungsi sosial, pekerjaan, atau bidang-bidang penting lainnya
  • Gejala tersebut tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misal penyalahgunaan obat) atau suatu kondisi medis umum (misal hipertiroidisme)
  • Gejala tersebut tidak dapat dijelaskan dengan baik

Depresi yang tidak lengkap memenuhi semua kriteria tetap akan memberikan dampak yang menyiksa dan memerlukan terapi.

Faktor terkuat yang menyebabkan depresi selama kehamilan adalah adanya riwayat depresi. Faktor-faktor risiko lain yang turut mempengaruhi depresi ini diantaranya:
  • Riwayat depresi pada keluarga atau gangguan bipolar
  • Riwayat penganiayaan anak
  • Ibu tunggal
  • Memiliki lebih dari tiga anak
  • Kebiasaan merokok
  • Berpenghasilan rendah
  • Usia lebih muda dari 20 tahun
  • Dukungan sosial yang kurang memadai
  • Kekerasan dalam rumah tangga
Konsekuensi dari depresi selama masa kehamilan diantaranya:
  • Kesulitan melakukan aktivitas rutin dan kegagalan memberikan perawatan prenatal
  • Diet yang tidak memadai
  • Penggunaan tembakau/rokok
  • Menjadi alkoholik, atau penggunaan zat berbahaya lainnya
  • Risiko menyakiti diri sendiri dan kemungkinan melakukan percobaan bunuh diri
Depresi dapat mempengaruhi perkembangan janin serta tempramen bayi dan perilaku anak dikemudian hari. Depresi postpartum lebih sering terjadi pada wanita hamil yang mengalami depresi dibandingkan dengan wanita hamil yang tidak mengalami depresi, dan dapat menimbulkan kesulitan dalam mengurus bayi atau anak-anak lainnya dan hubungannya dengan keluarga.

Episode depresi sering berulang, sekitar 90% orang yang pernah mengalami depresi pernah mengalami episode lebih dari satu kali. Episode depresi mayor (baik terkait atau tidak dengan kehamilan) dapat berubah. Data longitudinal pada pasien yang tidak hamil menunjukan bahwa kemungkinan pemulihan tanpa pengobatan adalah sekitar 20% pada minggu pertama setelah kriteria diagnostik terpenuhi, kemungkinan pemulihan tersebut akan menurun seiring lamanya durasi depresi. Depresi dapat lebih parah atau resisten terhadap pengobatan dari waktu ke waktu dan risiko menyakiti diri sendiri atau kemungkinan bunuh diri harus menjadi pertimbangan utama.

Poin penting yang berhubungan dengan depresi mayor pada kehamilan:
  1. Depresi mayor (depresi berat) bersifat melumpuhkan berbagai aktivitas. Depresi ini dapat terjadi pada sekitar 12% wanita hamil
  2. Depresi selama kehamilan yang tak terobati berisiko pada kemungkinan bunuh diri, keguguran, kelahiran prematur, pertumbuhan janin yang terhambat dan gangguan postnatal
  3. Terapi dengan menggunakan psikoterapi atau obat antidepresan atau kombinasi keduanya dapat dilakukan jika kondisi depresinya relatif parah
  4. Dalam sebuah uji acak terkontrol plasebo diketahui bahwa penggunaan antidepresan selama masa kehamilan kurang menguntungkan, kendati demikian berdasarkan studi observasional selectic serotonin reuptake inhibitors (SSRI) dan serotonin-nonephinefrin reuptake inhibitors (SNRI) relatif aman
  5. Beberapa efek buruk penggunaan antidepresan selama kehamilan lebih banyak terlihat pada bayi perempuan yang terpapar antidepresan selama dalam kandungan, efek buruk tersebut diantaranya kelahiran prematur, kesulitan adaptasi neonatal dan hipertensi pulmonar persisten neonatal serta kelainan jantung yang langka pada neonatus
  6. Wanita yang akan diterapi dengan antidepresan harus diberitahu semua kemungkinan risikonya dan harus dipantau selama kehamilan dan 1 tahun pertama pasca persalinan

Strategi dan Bukti


EVALUASI
Wanita yang sedang hamil atau sedang merencanakan kehamilan harus bertanya/mengetahui riwayat kesehatan mental diri dan keluarganya dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut:
  1. Selama sebulan terakhir, apakah anda merasakan terganggu dengan perasaan sedih, putus asa, atau tertekan?
  2. Selama sebulan terakhir apakah anda terganggu dengan adanya penurunan gairah atau kesenangan dalam melakukan berbagai hal?
  3. Jika salah satu dari jawaban pertanyaan diatas adalah "ya" apakah anda membutuhkan atau dibantu dengan?
Seseorang yang memberikan hasil tes skrining positif harus dievaluasi secara lengkap untuk menentukan durasi dan intensitas gejala, efeknya pada fungsi dan kualitas hidup pasien, pikiran atau rencana pasien untuk bunuh diri atau menyakiti diri sendiri, tingkat kecemasannya, gejala-gejala psikotik, dukungan sosial, hubungannya dengan pasangan, sikap terhadap kehamilannya, kemanan finansial, riwayat kerja dan keselamatannya. Dia juga harus ditanya tentang upaya adaptasinya sebelum timbulnya depresi dan sejarah psikiatrinya (misal: episode depresi dan durasinya, kecemasan, obsesi, kompulsi, mania, percobaan bunuh diri atau gejala psikotik dan respon mereka terhadap pengobatan). Sebuah riwayat mania atau hipomania menunjukan gangguan bipolar, suatu faktor risiko utama depresi postpartum parah atau psikosis pospartum. Pertanyaan tentang sejarah keluarga harus lebih khusus termasuk tentang gangguan bipolar dan gangguan mood lainnya (terutama yang berhubungan dengan kehamilan), gangguan psikiatri lainnya, dan bunuh diri. Anamnesa juga harus menyangkut kondisi medis, obat-obatan (termasuk obat bebas) yang digunakan, penggunaan alkohol, rokok, dan penggunaan obat-obatan terlarang. Pemeriksaan terhadap status mental pasien juga harus dilakukan. Evaluasi kondisi klinis yang dapat menyebabkan depresi harus ditampilkan sebagai petunjuk klinis.

MANAJEMEN
Manajemen harus melibatkan perawatan multidisiplin yang melibatkan dokter kandungan, internis, psikiater atau profesional kesehatan mental lainnya yang sesuai dan dokter anak.

Pasien harus diberi tahu terkait risiko terapi depresi. Penggunaan tembakau, alkohol dan obat-obatan terlarang harus dihindari. Indikasi perlunya pasien dirujuk ke psikiater adalah sebagai berikut:
  1. Adanya pikiran atau rencana untuk bunuh diri atau menyakiti diri sendiri
  2. Gejala-gejala psikotik
  3. Gangguan bipolar (riwayat mania atau hipomania)
  4. Baru saja atau sedang mengalami episode depresi parah
  5. Tidak ada respon terhadap psikoterapi atau farmakoterapi
  6. Adanya sejarah skizofrenia atau psikosis postpartum
  7. Kecemasan hidup yang parah, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan kepanikan, gangguan makan, dan penyalahgunaan obat
Risiko yang berhubungan dengan Depresi yang tak terobati
Depresi yang tak terobati selama kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko keguguran, bobot badan lahir rendah, dan kelahiran prematur. Bayi yang lahir dari ibu yang depresi dibandingkan dengan yang tidak depresi relatif lebih mudah marah, ekspresi wajah yang lebih sedikit, dengan tingkat kortisol yang tinggi yang berpotensi menghambat pertumbuhan.

Terapi Obat Antidepresan
Tidak ada bukti uji terkontrol berkaitan penggunaan antidepresan selama masa kehamilan. Informasi mengenai dampak penggunaan antidepresan hanya didasarkan pada studi kohort restrospektif atau prospektif dan meta-analisis.

Golongan obat antidepresan yang dapat digunakan diantaranya antidepresan trisiklik, serotonin-selective reuptake inhibitor (SSRI) dan serotonin noepinefrin reuptake inhibitor (SNRI). Meskipun tidak ada satu pun bukti yang menytakan keamanan penggunaan obat-obat tersebut selama masa kehamilan, namun data studi yang terbatas meyakinkan bahwa SSRI lebih aman digunakan dalam kasus ini. Wanita yang menerima terapi antidepresan adalah wanita dengan tingkat depresi yang lebih parah dibandingkan wanita yang tidak menerima terapi antidepresan.

Beberapa risiko komplikasi maternal seperti diabetes gestasional, preeklamsi, masalah-masalah pada plasenta, pecah ketuban sebelum waktunya, perdarahan, persalinan dengan induksi, atau harus menjalani operasi caesar sedikit lebih meningkat diantara wanita-wanita yang menerima terapi antidepresan selama masa kehamilannya. Dua meta-analisis menunjukan sedikit peningkatan risiko abortus spontan pada wanita hamil yang menerima terapi antidepresan dibandingkan populasi wanita pada umumnya.

Risiko cacat bawaan utama janin pada populasi umum adalah sekitar 2-4%. Satu penelitian telah menunjukan tidak ada peningkatan yang signifikan pada risiko malformasi kongenital struktural pada bayi yang terlahir dari ibu yang menerima terapi antidepresan. Namun analisis data dari Swedish Medical Birth Register yang melibatkan lebih dari 15000 janin yang terpapar antidepresan menunjukan adanya peningkatan risiko malformasi bawaan yang signifikan. Kebanyakan malformasi yang terjadi adalah cacat septal jantung yang dikaitkan dengan penggunaan antidepresan trisiklik (klomipramin), namun tidak terjadi pada kelompok pasien pengguna SSRI atau SNRI. Beberapa studi juga telah menunjukan adanya hubungan antara penggunaan paroxetine dengan defek jantung bawaan. Beberapa penelitian juga menghubungkan penggunaan sertralin, sitalopram, fluoksetin dan peningkatan risiko cacat jantung bawaan pada bayi. Penelitian lain menunjukan adanya peningkatan sederhana risiko anasephali, omfalokel, kraniosinostosis dan hipospadia pada penggunaan SSRI pada wanita hamil. Sitalopram juga dikaitkan dengan peningkatan risiko defek tuba neural.

Dalam meta-analisisdari sembilan studi, penggunaan antidepresan selama kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko persalinan sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu, dan berat lahir bayi kurang dari 2500 gram.

Dari Swedish Medical Birth Register, hipoglikemia, penyakit kuning, masalah pernafasan dan skor Apgar rendah terjadi pada kelompok bayi yang terpapar antidepresan, tingkat tertinggi terdapat pada kelompok bayi yang terpapar antidepresan trisiklik, diikuti SNRI dan SSRI. Sindrom adaptasi neonatal terjadi pada 15-30% bayi yang terpapar SSRI pada masa akhir kehamilan. Tanda-tanda seperti lekas marah, lemah menangis atau tidak menangis sama sekali, takipnea, ketidakstabilan suhu tubuh, hipoglikemia dan kejang-kejang umumnya akan teratasi dalam kurun waktu 2 minggu setelah kelahiran. Mekanisme yang mungkin meliputi efek kecanduan, toksisitas obat dan perubahan fungsi otak. Bayi yang terpapar SSRI biasanya lebih memerlukan perawatan di ruang intensif neonatal dibandingkan bayi lainnya.

Penelitian tentang penggunaan antidepresan bagi wanita hamil dan bayi yang dilahirkannya masih sangat terbatas, sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut.

Psikoterapi
Terapi perilaku kognitif bertujuan untuk mengubah perilaku dan sikap yang berkontribusi terhadap depresi. Psikoterapi interpersonal bertujuan untuk meningkatkan faktor interpersonal seperti kurangnya ketrampilan sosial yang berkontribusi terhadap depresi. Terapi perilaku kognitif dan psikoterapi interpersonal diberikan selama 6-12 minggu, 1 jam per sesi telah terbukti efektif dalam memperbaiki kondisi depresi. Meskipun penelitian yang melibatkan wanita hamil masih sangat terbatas.

REKOMENDASI DALAM TERAPI
Pengobatan harus dilakukan dengan pendekatan perawatan bertingkat, dan harus selalu dilakukan pemantauan respon klinis dan sebaiknya divalidasi dengan skala PHQ-9.

Wanita dengan depresi ringan dan durasi kurang dari 2 minggu dapat dilakukan perawatan awal, konseling directive, dan dorongan untuk melakukan latihan. Jika dalam 2 minggu berikutnya tidak ada perbaikan, maka dapat dilakukan terapi perilaku kognitif atau psikoterapi interpersonal. Meskipun penggunaan antidepresan pada wanita hamil dengan depresi ringan masih kontroversial, namun dalam hal terapi perilaku kognitif atau psikoterapi interpersonal tidak dapat diakses atau respon yang lemah terhadap terapi tersebut, maka penggunaan antidepresan dapat dipertimbangkan.

Untuk kasus depresi yang parah terapi perilaku kognitif, psikoterapi interpersonal dan antidepresan dapat diberikan. Meskipun belum ada penelitian, terapi kombinasi antara antidepresan dan psikoterapi memberikan efek yang lebih baik dibandingkan dengan terapi tunggal.

Pada wanita dengan riwayat depresi yang sedang merencanakan kehamilan atau sedang hamil, maka tingkat keparahan depresi di masa lalu, respon terhadap pengobatan dan preferensi pasien harus menjadi dasar pengambilan keputusan dalam pengobatan berikutnya. Jika depresi di masa lalu tergolong depresi ringan hingga sedang, maka dapat disarankan untuk secara bertahap beralih dari terapi antidepresi ke psikoterapi interpersonal atau terapi perilaku kognitif. Namun pemantauan harus selalu dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kekambuhan selama masa kehamilan dan postpartum, terutama jika antidepresan dihentikan secara mendadak.

Pemilihan antidepresan harus didasarkan pada profil efek samping, respon pasien, dan agen dengan profil rIsiko terendah untuk ibu dan janin berdasarkan data yang tersedia. Secara umum SSRI memiliki efektivitas yang sama dengan antidepresan lainnya, namun dengan risiko efek samping terhadap ibu dan janin yang relatif lebih rendah dibanding antidepresan trisiklik dan pada keadaan overdosis SSRI juga lebih aman dibanding antidepresan trisiklik. Sedangkan SNRI memiliki risiko efek samping menengah diantara SSRI dan antidepresan trisiklik. Penggunaan paroksetin sedapat mungkin harus dihindari karena senyawa obat tersebut memiliki hubungan paling kuat dengan terjadinya malformasi jantung dibandingkan dengan semua antidepresan lainnya. Penggunaan antidepresan harus dimulai pada dosis efektif terendah dan ditingkatkan secara bertahap hingga mencapai remisi. Perubahan fisiologis pada wanita hamil sering kali menyebabkan perlunya dosis yang lebih tinggi dibandingkan pada wanita yang tidak hamil.

Terapi elektrokonvulsif dapat digunakan untuk terapi depresi parah yang resisten terhadap terapi lainnya atau depresi yang berhubungan dengan gejala psikotik atau berisiko bunuh diri. Studi kasus menunjukan bahwa risiko terkait terapi elektrokonvulsif pada wanita hamil relatif rendah, meski demikian terapi ini harus diberikan secara hati-hati dan dilakukan pemantauan yang cermat.


AREA KETIDAKPASTIAN
Sebuah penelitian dalam skala besar diperlukan untuk membandingkan efektivitas terapi perilaku kognitif, terapi interpersonal dan antidepresan pada wanita hamil, sehingga akan memberikan data yang cukup dalam pengambilan keputusan terapi. Studi terkontrol penggunaan antidepresan pada wanita hamil masih sangat terbatas. Data tambahan dari studi prospektif diperlukan untuk menilai efek penggunaan antidepresan pada ibu pasca melahirkan dan bayi yang dilahirkannya dengan memperhatikan waktu, durasi, jenis dan dosis obat yang digunakan. Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan terapi akupunktur, hormon, bright-light, asam lemak n-3, atau St. John Wort untuk terapi antenatal. Efek polimorfisme genetik pada neonatal yang terpapar antidepresan selama dalam kandungan juga memerlukan studi lebih lanjut.









Rabu, 25 September 2013

MUAL DAN MUNTAH SELAMA KEHAMILAN




Kasus

Seorang wanita berusia 25 tahun mengalami mual dan muntah yang menetap selama 8 minggu terakhir sejak menstruasi terakhir pada kehamilan pertamanya. Sarana kesehatan primer enggan memberikan obat untuk pasien ini. Pasien mengalami penurunan berat badan sebesar 2,3 Kg dalam kurun waktu 6 minggu terakhir. Bagaimana sebaiknya terapi yang diberikan untuk pasien ini?.

Problem Klinis

Sekitar 50% wanita mengalami mual dan muntah pada awal kehamilannya, dan sekitar 25% wanita hamil muda mengeluh mual saja. Istilah "morning sicknes" adalah sebuah ironi, karena kondisi mual-muntah tersebut tak jarang bertahan sepanjang hari terutama pada wanita hamil muda yang mengalami mual dan muntah secara signifikan, sehingga seringkali berdampak pada hilangnya waktu kerja dan mengganggu hubungan dalam keluarga. Pada kelompok minoritas, wanita hamil dengan mual dan muntah dapat menyebabkan dehidrasi, penurunan berat badan bahkan memerlukan perawatan di rumah sakit. Kejadian hiperemesis gravidarum adalah sekitar 0,3-1,0%, kondisi ini ditandai dengan muntah terus-menerus, penurunan berat badan lebih dari 5%, ketonuria, kelainan elektrolit (hipokalemia), dan dehidrasi (urin tinggi).

Penyebab mual dan muntah pada kehamilan tidak jelas. Pengamatan menunjukan bahwa kehamilan dengan mola hidatidosa lengkap (tidak ada janin) berhubungan dengan mual dan muntah yang signifikan secara klinis, hal ini menunjukan bahwa stimulus diproduksi oleh plasenta, tidak oleh janin. Mual biasanya dimulai 4 minggu setelah periode menstruasi terakhir, dan biasanya mencapai puncaknya pada usia 9 minggu kehamilan. 60% kasus kehamilan yang disertai keluhan mual dan muntah akan berakhir pada akhir trimester pertama, dan 91% kasus berakhir pada usia kehamilan mencapai 20 minggu. Mual dan muntah lazimnya tidak terjadi pada wanita yang lebih tua, wanita multipara (telah melahirkan lebih dari 2 kali), dan wanita perokok; observasi ini dihubungkan dengan dugaan bahwa wanita tersebut memiliki volume plasenta yang lebih kecil. Dalam sebuah penelitian wanita hamil multipara yang mengalami mual dan muntah biasanya juga memiliki riwayat mual dan muntah pada kehamilan sebelumnya. Mual dan muntah berhubungan dengan penurunan resiko keguguran.

Mual dan muntah selama kehamilan berhubungan dengan level human chorionic gonadotropin (hCG).  Hal ini didasarkan pada teori yang menyatakan bahwa hCG merangsang produksi estrogen dari ovarium, dimana estrogen diketahui mampu meningkatkan rangsang mual dan muntah. Wanita dengan kehamilan ganda (kembar) atau mola hidatidosa, yang memiliki kadar hCG melebihi wanita hamil normal beresiko mengalami mual dan muntah yang lebih parah. Teori lain menyatakan bahwa kekurangan vitamin B juga dapat berkontribusi, karena penggunaan suplemen vitamin B terbukti mampu mengurangi keluhan mual dan muntah. Beberapa ahli juga menyatakan bahwa mual dan muntah dapat juga dipengaruhi oleh faktor psikologis, namun tak ada bukti yang mendukung pernyataan tersebut.

Komplikasi kehamilan seperti hiperemesis gravidarum jarang dapat dicegah, termasuk komplikasi berupa neuropati perifer yang disebabkan defisiensi vitamin B6 dan B12 dan yang paling serius yaitu ensepalopati Wernicke’s yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B1. Opthalmoplegia, ataksia dan kebingungan dapat terjadi jika muntah terus-menerus setidaknya terjadi dalam kurun waktu 3 minggu. Jika pasien tersebut kemudian diterapi dengan pemberian cairan intravena dekstrosa tanpa vitamin B1, maka metabolisme yang cepat dari dekstrosa akan mengkonsumsi persediaan vitamin B1 yang ada yang lebih lanjut dapat mengakibatkan terjadinya ensefalopati akut. 

Bayi yang lahir dari ibu yang mengalami penurunan berat badan pada awal kehamilan akan cenderung memiliki berat badan lahir rata-rata yang lebih rendah jika dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang mengalami peningkatan berat badan atau relatif tetap pada awal kehamilannya. 

Strategi dan Bukti

 

Evaluasi
Hiperemesis gravidarum harus dibedakan dari kondisi lain yang mungkin dapat menyebabkan muntah yang menetap selama kehamilan, ternasuk kondisi gastrointestinal (misal usus buntu, hepatitis, pankreatitis, dan penyakit saluran empedu), pielonefritis, dan gangguan metabolisme seperti ketoasidosis diabetes, porfiria dan penyakit Addison.Onset mual dan muntah yang dimulai setelah 8 minggu sejak periode menstruasi terakhir jarang terjadi pada kehamilan. Kehadiran demam, sakit kepala, dan sakit perut pada wanita dengan hiperemesis menunjukan adanya penyebab lain. Pengujian laboratorium harus dilakukan yang meliputi:
  • Tingkat keton urin
  • Nitrogen urea darah
  • Kreatinin
  • Alanin transferase
  • Aspartat aminotransferase
  • Elektrolit
  • Amilase
  • Thyrotropin dan tiroksin bebas (T4)
Karena reaksi silang antara thyrotropin dan hCG serta rangsangan kelenjar tiroid, thyrotropin biasanya tertekan pada pasien tersebut. Hipertiroidisme biasanya sembuh secara spontan dan pengobatan dengan profiltiourasil (PTU) biasanya tidak mengurangi mual dan muntah. Pasien hipertiroidisme primer jarang mengalami muntah. Tingkat T4 dan thyrotropin pada pasien dengan hiperemesis umumnya sebanding dengan pasien penyakit Graves, hanya saja pasien hiperemesis tidak menunjukan gejala klinis penyakit Graves atau antibodi tiroid. Jika T4 bebas meningkat tanpa adanya gejala klinis penyakit Graves, maka tes ini harus diulang pada usia kehamilan sekitar 20 minggu, karena biasanya kadarnya akan menurun seiring ketiadaan hipertiroidisme. USG harus dilakuan untuk mendeteksi kemungkinan kehamilan ganda atau mola hidatidosa.

Manajemen
Wanita hamil harus disarankan untuk menghindari bau, makanan, dan suplemen yang memicu mual. Pemicu umum mual adalah makanan berlemak, makanan pedas dan suplemen zat besi. Pengalaman klinis menunjukan bahwa makan dalam jumlah kecil beberapa kali sehari dan minum cairan antara makanan dapat membantu. Secara tradisonal pasien disarankan untuk menyimpan makanan ringan didekat tempat tidur dan menghindari perut kosong. Makanan tinggi protein membantu mengurangi mual dibandingkan dengan sejumlah makanan dengan nilai kalori yang sama yang didominasi karbohidrat dan lemak.

Perempuan hamil dengan mual dan muntah yang menetap dengan konsentrasi keton yang tinggi memerlukan hidrasi intravena dengan multivitamin termasuk vitamin B1 dan ditindaklanjuti dengan pengukuran tingkat keton urin dan elektrolit. Agen antiemetik juga harus diresepkan pada pasien ini.

Terapi Farmakologis
Sekitar 10% wanita yang mual dan muntah pada awal kehamilannya memerlukan pengobatan. Terapi farmakologis termasuk vitamin B6, antihistamin, agen prokinetik dan obat lainnya.


Dalam sebuah uji terkontrol plasebo vitamin B6 10-25 mg setiap 8 jam terbukti efektif mengurangi mual dan muntah pada kehamilan. Dalam percobaan dimana tingkat mual diukur dengan menggunakan skor skala analog visual dengan rentang nilai skor 1 sampai 10 (skor yang lebih tinggi menunjukan keparahan mual), ditunjukan bahwa rata-rata skor pasien yang menerima terapi aktif adalah 4,3 dibandingkan dengan plasebo 1,8. Dalam sebuah studi juga diketahui adanya korelasi antara level vitamin B6 serum dengan tingkat keparahan morning sickness.

Kombinasi vitamin B6 dan antihistamin doksilamin (Bendectin) telah dilarang penggunaannya di Amerika Serikat pada tahun 1983 karena diduga teratogenik, meskipun dugaan tersebut belum dapat dibuktikan. Kombinasi tersebut masih digunakan di Kanada dengan nama dagang Dicletin, yang mana penggunaannya dikaitkan dengan penurunan insiden rawat inap pada wanita hamil dengan keluhan mual dan muntah. Kini sediaan oral vitamin B6 dan doksilamin dijual bebas di Amerika Serikat, dan studi observasional menunjukan bahwa kombinasi tersebut tidak bersifat teratogenik dan terbukti dapat menurunkan keluhan mual dan muntah hingga 70%. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan kombinasi obat tersebut sebagai terapi lini pertama mual dan muntah pada wanita hamil.

Fenotiazin atau metoklopramid biasanya diresepkan jika terapi dengan antihistamin gagal. Prokloferazin juga tersedia dalam sediaan tablet bukal, yang terbukti mampu mengurangi efek sedasi obat ini dibandingkan jika diberikan melalui rute oral.

Metoklopramid merupakan agen prokinetik yang merupakan antagonis dopamin. Penggunaan obat ini dikaitkan dengan kasus tardive dyskinesia dan FDA telah mengeluarkan peringatan sehubungan penggunaan obat ini. Resiko berkembangnya komplikasi meningkat seiring lamamnya durasi pengobatan dan total dosis kumulatif, pengobatan terus-menerus selama 12 minggu atau lebih harus dihindari. Peringatan tersebut tidak hanya berlaku pada kasus kehamilan. Dalam uji coba acak diketahui bahwa terapi intravena metoklopramid dan intravena prometazin memberikan efektivitas yang sama dalam penanganan hiperemesis, namun metoklopramid memberikan efek samping mengantuk dan pusing yang lebih kecil. Dalam sebuah studi diketahui bahwa paparan metoklopramid pada wanita hamil trimester pertama menunjukan adanya hubungan yang signifikan dengan malformasi bawaan, bobot badan lahir rendah, persalinan prematur dan kematian perinatal.

Suatu antagonis reseptor 5-hidroksitriptamin 3 seperti ondansetron semakin banyak digunakan pada kasus hiperemesis, tetapi informasi keamanannya pada wanita hamil masih sangat terbatas. Dalam sebuah uji coba acak yang membandingkan efektivitas ondansetron dan prometazin diketahui bahwa efektivitas keduanya relatif sama, namun ondansetron memberikan efek sedasi yang lebih kecil. Dalam serangkaian kasus yang melibatkan 169 bayi yang terpapar ondansetron pada trimester pertama kehamilan 3,6% diantaranya mengalami malformasi utama; tingkat ini tidak jauh berbeda dengan yang terjadi pada kelompok kontrol.

Daftar-daftar obat yang dapat digunakan pada terapi mual dan muntah:
  1. Vitamin B6 (kategori FDA : A) dengan dosis 10-25 mg setiap 8 jam. Vitamin B6 tunggal atau dikombinasi dengan antihistamin merupakan terapi lini pertama mual dan muntah pada kehamilan
  2. Kombinasi vitamin B6 dan doksilamin (kategori FDA : A), dosis vitamin B6 10-25 mg setiap 8 jam, doksilamin: 25 mg saat menjelang tidur, ditambah 12,5 mg pada pagi dan siang hari jika diperlukan. Kombinasi ini memberikan efek sedasi.
  3. Kombinasi vitamin B6 dan doksilamin lepas lambat (Dicletin) (kategori FDA : A). Dicletin mengandung 10 mg vitamin B6 dan 10 mg doksilamin lepas lambat, dosis 2 tablet menjelang tidur dan 1 tablet tambahan pada pagi dan siang hari jika diperlukan.
Obat golongan antihistamin
  1. Doksilamin (kategori FDA : A), dosis 12,5-25 mg setiap 8 jam.
  2. Difenhidramin (kategori FDA : B), dosis25-50 mg setiap 8 jam
  3. Meklizin (kategori FDA : B), dosis 25 mg setiap 6 jam
  4. Hidroksizin (kategori FDA : C), dosis 50 mg setiap 4-6 jam
  5. Dimenhidrinat (kategori FDA : B), dosis 50-100 mg setiap 4-6 jam
Semua obat golongan ini memberikan efek samping sedasi.

Obat golongan Fenotiazin
  1. Prometazin (kategori FDA : C), dosis 25 mg setiap 4-6 jam. Pada pasien dengan cedera jaringan yang parah obat ini diberikan sebagai intravena (black-box warning
  2. Proklorperazin (kategori FDA : C), dosis 5-10 mg setiap 6 jam. Obat ini tersedia juga dalam sediaan bukal.
Obat golongan dopamin
  1. Trimetobenzamid (kategori FDA : C), dosis 300 mg setiap 6-8 jam
  2. Metoklopramid (kategori FDA : B), dosis 10 mg setiap 6 jam. Obat ini dapat menyebabkan tardive dyskinesia
  3. Droperidol (Kategori FDA : C), dosis 1,25-2,5 mg intramuskular atau intravena
Obat Golongan antagonis reseptor 5-hidroksitriptamin 3
  1. Ondansetron (kategori FDA : B), dosis 4-8 mg setiap 6 jam
Obat golongan glukokortikoid
  1. Metilprednisolon (kategori FDA : C), dosis 16 mg setiap 8 jam selama 3 hari, kemudian dosis diturunkan perlahan selama 2 minggu. Peningkatan resiko bibir sumbing dapat terjadi jika digunakan sebelum 10 minggu usia kehamilan.
Ginger ekstrak (kategori FDA : C) dosis 125-250 mg setiap 6 jam. Obat ini tersedia sebagai suplemen makanan. Dapat menyebabkan efek samping refluks dan mulas.

Droperidol terbukti efektif dalam mengatasi mual dan muntah pada kehamilan namun penggunaanya telah banyak berkurang karena potensi merugikan dari obat ini. Obat ini dapat menyebabkan interval QT berkepanjangan pada elektrokardiografi (EKG), dan berpotensi menyebabkan aritmia yang fatal, kematian juga dapat terjadi saat dosis yang digunakan lebih rendah dari dosis standar. Pasien yang menerima terapi droperidol harus menjalani tes EKG 12-lead sebelum, selama dan 3 jam setelah pemberian droperidol.

Terapi Alternatif dan Pendukung
Terapi alternatif seperti akupunktur dan pemberian ekstrak jahe harus diteliti lebih lanjut, dan pada beberap percobaan hasilnya tidak konsisten. Dalam sebuah percobaan yang melibatkan 33 pasien hiperemesis gravidarum, akupunktur mampu mengurangi gejala mual dan muntah. Sedangkan perbandingkan penggunaan akupunktur tradisional dan akupunktur sham tampak tidak ada perbedaan hasil.

Dalam sebuah uji efektivitas ekstrak jahe (kapsul) terhadap penanganan mual dan muntah, diketahui bahwa ekstrak jahe memberikan efek yang mirip dengan vitamin B6.Efek samping ekstrak jahe ini berupa refluks dan mulas relatif ringan. Ekstrak jahe lebih dianggap sebagai suplemen makanan bukan sebagai obat.

Manajemen Kasus Refraktori
Pasien wanita hamil dengan komplikasi mual dan muntah yang tak terkontrol dengan pemberian regimen obat rawat jalan memerlukan hidrasi intravena dan suplemen makanan. Pemberian makanan melalui tuba enteral mungkin efektif, meskipun pasien tetap mengalami gangguan mual. Pemberian nutrisi parenteral dihubungkan dengan resiko sepsis (25%), steatohepatitis juga dapat terjadi pada penggunaan emulsi lipid selama kehamilan. Mengingat risiko ini nutrisi parenteral harus diberikan pada pasien yang mengalami penurunan berat badan yang signifikan secara klinis (>5%) dari berat badan yang tidak memberikan respon terhadap antiemetik.


Kesimpulan

 

Pada wanita hamil trimester pertama dengan komplikasi mual dan muntah disertai kehilangan/penurunan berat badan, terapi farmakologis dibenarkan. Perlu juga untuk mempertimbangkan mencari kemungkinan lain yang dapat menyebabkan mual dan muntah tersebut seperti sakit kepala migrain atau gangguan gastrointestinal. Tingkat nitrogen urea darah, kreatinin, SGPT, aminotransferase aspartat, elektrolit dan amilase harus dikaji. Merubah pola makan dalam porsi kecil dengan frekuensi yang sering dapat membantu mengatasi mual dan muntah. Vitamin B6 tunggal atau dalam kombinasi dengan doksilamin merupakan terapi farmakologis lini pertama. Jika terapi lini pertama kurang berhasil, maka fenotiazin, metoklopramid, ondansetron dapat dicadangkan. Metilprednisolon harus disiapkan pada kondisi refrakter setelah usia kehamilan mencapai 10 minggu. Pemberian terapi alternatif seperti akupunktur dan ekstrak jahe dapat dicoba setiap saat.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1003896



Selasa, 24 September 2013

KEHAMILAN EKTOPIK



Kasus


Seorang wanita sehat berusia 29 tahun dan tengah menginginkan kehamilan, suatu hari mendapati adanya bercak darah dari vagina yang bertahan selama 5 hari dan disertai adanya kram pada perut bagian bawah dalam kurun waktu tiga hari terakhir. Biasanya wanita ini memiliki siklus menstruasi yang teratur, namun menstruasi yang terakhir memiliki siklus 6 minggu 2 hari sebelum timbulnya gejala ini. Dia telah memiliki riwayat persalinan pervaginam spontan dan sebuah kehamilan anembrionik yang mengharuskan menjalani perawatan dilatasi dan kuretase. Bagiamanakah evaluasi dan pengobatan yang tepat untuk pasien ini?.

Problem Klinis


Keguguran adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada awal kehamilan. Keguguran terjadi pada sekitar 15-20% kasus kehamilan muda. Kehamilan ektopik, dimana implantasi sel telur yang telah dibuahi terjadi diluar rongga endometrium terjadi pada sekitar 1,5-2% kasus kehamilan. Kejadian kehamilan ektopik meningkat pada kurun waktu 1970 hingga 1992. Dan angka kematian yang berkaitan dengan kehamilan ektopik tersebut menurun menjadi sekitar 0,5 per 1000 kehamilan karena ketepatan dan kecepatan diagnosis dini pada kehamilan ini, yang memungkinkan penanganan atau pengobatan sebelum pecahnya (rupture) sel telur tersebut. Pecahnya kehamilan ektopik dapat terjadi karena kekurangmampuan dokter dan atau pasien mengenali gejala-gejalanya, hal ini terjadi pada sekitar 6% kasus kematian ibu akibat kehamilan.

Kerusakan saluran tuba akibat penyakit inflamasi pelvik (pelvic inflamatory disease (PID)), riwayat operasi tuba dan riwayat kehamilan ektopik sebelumnya meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik kembali. Sedangkan faktor resiko minornya diantaranya adalah kebiasaan merokok, faktor usia ibu lebih dari 35 tahun, dan pasangannya. Tidak ada hubungan yang jelas antara kehamilan ektopik dengan penggunaan kontrasepsi oral, terminasi kehamilan elektif sebelumnya, riwayat keguguran dan operasi caesar. Pembuahan yang terjadi dengan adanya alat kontrasepsi dalam rahim atau setelah ligasi tuba jarang terajdi, namun jika hal ini terjadi maka diperkirakan 25-50% kehamilan tersebut adalah kehamilan ektopik.

Wanita subfertil juga mengalami peningkatan resiko mengalami kehamilan ektopik karena adanya perubahan pada fungsi tuba. Selain itu juga, pada penggunaan teknik reproduksi dibantu, terutama pada fertilisasi in vitro, menyebabkan peningkatan resiko kehamilan ektopik, meskipun kondisi saluran tuba wanita tersebut masih baik. 

Kehamialn ektopik yang melibatkan terjadinya implantasi di leher rahim, bagian interstisial dari saluran tuba, ovarium, perut dan bekas luka operasi caesar terjadi pada kurang dari 10% dari semua kasus kehamilan ektopik. Namun kehamilan ektopik jenis ini sulit didiagnosa dan sangat berhubungan dengan tingginya angka morbiditas (kematian).

Resiko kembalinya mengalami kehamilan ektopik sekitar 10% pada wanita dengan riwayat sekali mengalami kehamilan ektopik dan sekitar 25% pada wanita dengan riwayat kehamilan ektopik lebih dari sekali. Perempuan yang telah mengalami operasi pemotongan tuba falopi (saluran tuba) beresiko mengalami kehamilan ektopik pada sisa saluran tuba tersebut. Serangkaian kasus menunjukan bahwa sekitar 60% wanita yang pernah didiagnosa kehamilan ektopik akan mendapati kehamilan intrauterin dikemudian hari.


Bukti dan Strategi


Evaluasi

Pasien dengan kehamilan ektopik yang pecah biasanya ditandai dengan munculnya gejala syok, hipotensi, takikardia, dan lemah. Pasien ini harus ditangani secara darurat. Namun umumnya pasien datang ke pusat pelayanan kesehatan sebelum pecah, dengan manifestasi yang tidak spesifik seperti halnya yang terjadi pada kasus kehamilan intrauterin atau keguguran. Tanda dan gejala termasuk perdarahan trimester pertama (berselang, bercahaya, berwarna merah terang atau gelap dan jarang melampaui aliran menstruasi normal), kram perut atau nyeri pelvik (panggul) yang unilateral atau menyebar berkisar dari ringan hingga melemahkan atau keduanya. Wanita dengan gejala tersebut harus dianggap beresiko mengalami kehamilan ektopik sampai diagnosa definitif ditetapkan.

Kehamilan ektopik yang tidak pecah (unruptured) dapat dengan mudah didiagnosa secara cepat dan akurat dengan menggunakan ultrasonografi (USG) transvaginal dalam hubungannya dengan kadar  human chorionic gonadotropin (hCG) serum. Langkah pertama dalam mengevaluasi wanita hamil pada trimester pertama dengan keluhan diatas adalah menentukan apakah kehamilan tersebut layak dipertahankan atau tidak dengan menentukan lokasi kehamilannya. Kehamilan non intauterin atau kehamilan ektopik dapat ditentukan dengan cara tersebut.

Ultrasonografi (USG)
Karakteristik kehamilan awal melalui USG memungkinkan untuk mengetahui apakah kehamilan tersebut normal atau abnormal, dan sangat memungkinkan dalam mengidentifikasi kehamilan ektopik. Kehamilan intrauterin dengan usia lebih dari 5,5 minggu dapat diidentifikasi melalui USG dengan akurasi mendekati 100%. Sensitivitas USG transvaginal dalam mendeteksi kehamilan ektopik berkisar antara 73-93% tergantung pada usia kehamilan dan kemampuan ultrasonografer. Ada 4 kriteria USG dalam mendeteksi kehamilan ektopik (kehamilan ekstrauterin) dengan berbagai sensitivitas dan spesifisitas, yaitu:

  1. Kehamilan ekstrauterin layak; terdapat kantung kehamilan ekstrauterin dengan kutub janin dan aktivitas jantung
  2. Kehamilan ekstrauterin tak layak; terdapat kantung janin ekstrauterin dengan katub janin, tanpa adanya aktivitas jantung
  3. Ring Sign (tanda cincin); ditemukan adanya massa adneksa dengan cincin hyperhoic disekitar kantung kehamilan
  4. Massa nonhomogen; massa adneksa terpisah dari ovarium
Misdiagnosa dapat terjadi jika massa adneksa tidak jelas berbeda dengan ovarium atau kekeliruan pada struktur panggul, termasuk usus, kista sederhana yang berhubungan dengan tuba dan ovarium (kista paratubal), endometrioma dan korpus luteum.
Pada sekitar 8-31% wanita yang dicurigai menderita kehamilan ektopik, pada pemeriksaan awal dengan USG tidak tampak adanya kehamilan baik pada uterus maupun tuba falopi (kondisi ini umum disebut kehamilan dengan lokasi tak tentu). Kehamilan ektopik dini, tanpa adanya perdarahan, mungkin terlalu kecil untuk dideteksi dengan USG. Alasan lain yang dapat menyebabkan hasil USG tidak dapat mendeteksi kehamilan diantaranya adalah kekurangmampuan operator dan peralatan USG yang kurang memadai, disamping adanya kemungkinan adanya kelainan kongenital, fibroid dan hidrosalping yang dapat menutupi kehamilan baik intrauterin maupun ekstrauterin. Umumnya sekitar 25-50% wanita dengan kehamilan ektopik awalnya tidak diketahui lokasi kehamilannya. 

Korelasi Antara Temuan USG dengan Nilai hCG
Nilai hCG tidak dapat digunakan untuk mendeteksi suatu kehamilan intrauterin atau ekstrauterin, tidak pula dapat mendeteksi apakah kehamilan tersebut ruptur atau tidak, namun dapat digunakan sebagai penanda usia kehamilan. Nilai ini dapat digunakan untuk menentukan tingkat hCG dimana sensitivitas USG dalam mendeteksi kehamilan intrauterin mendekati 100%. Nilai "hCG diskriminatif" adalah sekitar 1500-3000 mlU/ml. Nilai hCG yang rendah, meningkatkan sensitivitas dalam mendiagnosa kehamilan ektopik.

Berikut gambaran temuan USG pada kehamilan ektopik:


Gambar 1
Kantung kehamilan dalam rahim tanpa kantung yolk atau tiang janin pada kehamilan intrauterin. Usia kehamilan 5 minggu 2 hari.


Gambar 2
Kehamilan semu, kantung menyerupai kehamilan namun dengan lokasi terpusat dan tidak simetris dan berhubungan dengan septasi



Gambar 3
Terdapat kantung kehamilan dan kantung yolk dan adanya aliran cairan bebas


Gambar 4
Ring sign


Gambar 5
Kehamilan ektopik yang dikarakterisasi adanya massa adneksa ekstrauterin

Akurasi USG dalam mendeteksi potensi kehamilan ektopik bervariasi tergantung pada level hCG serum. Dalam sebuah studi ditunjukan bahwa jika level hCG dibawah 1500 mlU/ml, maka kemungkinan kehamilan intrauterin 80% dan kemungkinan kehamilan ektopik sebesar 60%. 

Satu seri pengukuran level hCG dapat membantu membedakan antara kehamilan intrauterin yang layak dipertahankan, kehamilan yang berpotensi mengalami abortus spontan dan kehamilan ektopik. 99% kehamilan intrauterin layak, menunjukan adanya peningkatan level hCG sekitar 53% dalam 2 hari. Laju peningkatan hCG relatif sama pada kehamilan tunggal atau pun ganda, namun nilai absolut hCG lebih tinggi pada kehamilan ganda. Penurunan hCG terjadi pada wanita dengan kehamilan yang berakibat mengalami keguguran. Penurunan nilai hCG tersebut tergantung pada level hCG awal, pada level hCG awal lebih rendah akan mengalami penurunan lebih lambat. Penurunan level hCG yang lebih tinggi sangat mungkin menyebabkan abortus spontan. Wanita dengan kehamilan ektopik dapat mengalami peningkatan atau pun penurunan level hCG, namun sekitar 71% wanita dengan kehamilan ektopik akan mengalami peningkatan level hCG yang relatif lebih rendah dibandingkan pada wanita yang hamil intrauterin, atau mengalami penurunan yang lebih lambat dibandingkan pada wanita yang beresiko mengalami abortus spontan.

Ketika level hCG jauh diatas nilai diskriminatif maka perlu dilakukan upaya untuk mengetahui lokasi kehamilan dan dapat dianggap kehamilan yang tidak layak karena kegagalan memvisualisasikan kehamilan intrauterin melalui USG. Penurunan level hCG 20% atau lebih dalam kurun waktu 12-24 jam setelah evakuasi uterus menunjukan hilangnya sel-sel trofoblas, yang menunjukan adanya kehamilan intrauterin yang tak layak. Tercapainya level puncak atau peningkatan level hCG pasca operasi menunjukan adanya kehamilan ektopik. Seorang pasien dengan penurunan level hCG dapat dipantau dengan pengukuran satu seri level hCG hingga tak terdeteksi atau sampai evaluasi patologis spesimen kuretase menunjukan adanya vili korionik. 

Pemeriksaan USG ulang 2-7 hari setelah USG awal dapat membantu mengidentifikasi lokasi kehamilan yang tak terlihat pada USG pertama. Namun pada kasus kehamilan yang dicurigai merupakan kehamilan ektopik, diagnosa dan tindakan pengobatan harus segera dilakukan untuk mencegah pecahnya (rupture) kehamilan tersebut.

Pengambilan keputusan harus didasarkan pada dua kadar hCG yang diukur dalam rentang waktu 48 jam, sistem skoring (berdasarkan usia, ada tidaknya perdarahan vagina, ada tidaknya riwayat ektopik atau keguguran, dan level hCG awal), dan pengukuran level progesteron tunggal dapat membantu memprediksi lokasi kehamilan. Namun spesifisitas dan sensitivitas metode ini relatif rendah.

Manajemen


Manajemen kehamilan ektopik dapat berupa tindakan medis atau pembedahan. Tindakan pembedahan dapat berupa  penghilangan pengaruh tuba falopi (salpingectomy) atau membedah kehamilan ektopik dengan konservasi tuba (salpingostomy). Laparaskopi merupakan tindakan pembedahan yang efektif dari segi biaya dan merupakan tindakan pembedahan yang lebih disukai. Laparatomy dapat dilakukan pada pasien dengan perdarahan intraperitoneal yang luas, kompromi intravaskuler, atau panggul sempit pada visualisasi laparoskopi. 

Sebuah studi observasional menunjukan bahwa pembedahan dengan salpingostomy dibandingkan dengan salpingectomy memberikan kemungkinan kehamilan berikutnya intrauterin sebesar 73%:57%, dengan resiko tingkat kehamilan ektopik berikutnya 15% : 10%. Pasca operasi salpingostomy perlu dilakukan pemantauan level hCG serum karena sel-sel trofoblas tetap bertahan dalam tuba falopi pada sekitar 5-20% pasien. Ketika kehamilan ektopik tetap bertahan pasca operasi, maka dapat dilakukan operasi pengangkatan atau diberikan terapi ajuvan dengan metotreksat. Keputusan untuk melakukan salpingostomy atau salpingectomy ditentukan berdasarkan kerusakan tuba, riwayat kehamilan ektopik, dan kesuburan yang diharapkan setelah tindakan tersebut, serta ketersediaan teknologi reproduksi dan keterampilan ahli bedah.

Manajemen Medis
Manjemen medis pada kasus kehamilan ektopik adalah dengan pemberian injeksi intramuskular metotreksat, menjadi alternatif yang aman terhadap tindakan pembedahan. Dibandingkan regimen multidosis, regimen dosis tunggal lebih umum digunakan, namun sering dikaitkan dengan kegagalan terapi. Faktor-faktor yang mempengaruhi kegagalan manajemen medis ini diantaranya level hCG awal yang lebih besar dari 5000 mlU/ml, deteksi USG yang moderat, cairan peritoneal bebas dalam jumlah besar, adanya aktivitas jantung janin, dan peningkatan level hCG sebelum pengobatan yang lebih besar dari 50% dalam kurun waktu 48 jam.

Manajemen medis kehamilan ektopik harus dihindari ketika kemungkinan kehamilan tersebut akan mengalami keguguran belum dipastikan karena dapat menyebabkan adanya kemoterapi yang tidak perlu, serta mengakibatkan kunjungan per pasien yang lebih banyak yang berarti pemborosan biaya dan memungkinkan adanya komplikasi.

Pembedahan Vs Manajemen Medis
Sebuah studi acak yang membandingkan efektivitas terapi kehamilan ektopik tak ruptur dengan pembedahan salpingostomy laparoskopik dengan pemberian metotreksat multidosis menunjukan tingkat keberhasilan yang tidak signifikan lebih tinggi pada terapi metotreksat multidosis, dan tingkat keberhasilan yang sedikit lebih rendah pada terapi metotreksat dosis tunggal. Analisis tersebut menunjukan bahwa terapi dengan metotreksat relatif lebih murah dibandingkan dengan laparaskopi jika level hCG serum lebih besar dari 1500 mlU/ml. Studi observasional menunjukan bahwa tingkat patensi tuba 62-90%, dan potensi kekambuhan kehamilan ektopik 8-15%, nilai tersebut dinyatakan sama baik pada terapi pembedahan maupun terapi medis.

Pada beberapa kasus, kehamilan ektpoik dapat menghilang secara spontan tanpa tindakan terapi. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) menyatakan bahwa terapi medis dengan menggunakan metotreksat dikontraindikasikan pada beberapa kondisi berikut:
  1. Mutlak dikontraindikasikan jika terdapat: menyusui, bukti laboratorium yang menunjukan immunodefisiensi, diskrasia darah (hipoplasia sumsum tulang, leukopenia, trombositopenia, anemia klinis yang signifikan), sensitivitas terhadap metotreksat, penyakit paru aktif, penyakit ulkus peptikum, penyakit hati, ginjal dan disfungsi hematologialkoholisme, penyakit hati kronis pada alkoholik.
  2. Relatif dikontraindikasikan jika: massa ektopik > 3,5 cm, adanya gerakan jantung janin
  3. Pemilihan regimen berdasarkan level hCG jika; regimen metotreksat multidosis cocok pada kondisi pasien dengan level hCG lebih dari 5000 mlU/ml







http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0810384




Senin, 23 September 2013

DEFISIENSI VITAMIN B12

Gambar 1
Temuan Laboratorium dan Klinis pada Pasien dengan Defisiensi Vitamin B12


Problem Klinis



Pengenalan dan pengobatan kondisi defisiensi vitamin B12 sangat penting. Defisiensi vitamin B12 menyebabkan kegagalan sumsum tulang belakang dan penyakit demielinasi sistem saraf yang berulang (reversibel). Vitamin B12 (kobalamin) merupakan suatu zat yang disintesis oleh mikroorganisme dan banyak terdapat pada sumber makanan hewani. Penyerapan vitamin B12 dalam saluran cerna sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor intrinsik yang disintesis oleh sel-sel parietal lambung dan pada "cuban reseptor" pada distal ileum. Penyebab paling sering yang menyebabkan beratnya kondisi defisiensi vitamin B12 pada seorang pasien adalah karena hilangnya faktor intrinsik yang disebabkan oleh gastritis atropik autoimun, kondisi ini kemudian secara historis dikenal dengan istilah "anemia pernisiosa". Pasien dengan anemia pernisiosa umumnya akan datang ke sarana kesehatan lebih karena keluhan manifestasi neurologis.

Patofisiologi Defisiensi Vitamin B12


Vitamin B12 merupakan kofaktor untuk 2 jenis enzim, yaitu enzim metionin sintase dan methilmakonil koenzim A mutase. Interaksi antara folat dan vitamin B12 bertanggung jawab pada terjadinya anemia megaloblastik yang terjadi akibat defisiensi kedua zat tersebut. Disinkronisasi antara pematangan sitoplasma dan inti sel menyebabkan terjadinya makrositosis, inti immatur, dan hipersegmentasi granulosit dalam pembuluh darah perifer. Gambar 1 diatas merupakan temuan klinis dan laboratorium pada anemia megaloblastik dalam pembuluh darah perifer dan sumsum tulang.

Vitamin B12 sangat dibutuhkan dalam proses perkembangan dan mielinasi awal sistem saraf pusat serta untuk membantu pemeliharaan fungsi normalnya. Defisiensi vitamin B12 dapat menyebabkan demielinasi sistem saraf pusat.

Kondisi kurang umum yang dapat terjadi terkait dengan defisiensi vitamin B12 adalah glositis, malabsorpsi, infertilitas dan trombosis (termasuk trombosis yang terjadi pada lokasi yang tidak lazim seperti trombosis sinus vena serebral). Trombosis juga dapat berhubungan dengan terjadinya hiperhomosisteinemia pada kondisi defisiensi vitamin B12 yang parah. Kadang pasien juga mengalami hiperpigmentasi.

Poin klinis penting sehubungan dengan defisiensi vitamin B12:
  • Defisiensi vitamin B12 menyebabkan anemia megaloblastik reversibel, demielinasi sistem saraf pusat, atau keduanya
  • Gastritis autoimun (anemia pernisiosa) adalah penyebab paling umum terjadinya defisiensi vitamin B12 parah
  • Masalah metodologis dapat mempengaruhi sensitivitas dan spesifitas pengukuran kadar vitamin B12
  • Pengukuran kadar asam metilmalonik, homosistein, atau keduanya digunakan untuk mengkonfirmasi kondisi defisiensi vitamin B12 pada pasien yang tak terobati
  • Untuk pasien dengan anemia pernisiosa atau malabsorpsi, diindikasikan untuk menjalani terapi vitamin B12 seumur hidup
  • Pemberian vitamin B12 oral dosis tinggi (1000-2000 mg perhari) sama efektifnya dengan injeksi intramuskular bulanan dalam mengoreksi abnormalitas darah dan sistem saraf.

Penyebab Defisiensi Vitamin B12


Anemia Pernisiosa
Anemia pernisiosa adalah gastritis autoimun yang disebabkan oleh hancurnya sel-sel parietal lambung yang lebih lanjut menyebabkan berkurangnya faktor intrinsik lambung yang berperan dalam mengikat vitamin B12. Respon imun secara langsung terhadap H/K-ATPase yang berperan menyumbangkan akloridia. Penyakit autoimun terutama penyakit thyroid, diabetes mellitus tipe 1 dan vitiligo adalah kondisi-kondisi umum yang berhubungan dengan anemia pernisiosa.

Gastritis autoimun dapat menyebabkan malabsorpsi zat besi yang kemudian berkembang gejala klinis defisiensi zat besi dan lebih lanjut mengakibatkan malabsorpsi vitamin B12. Prevalensi anemia pernisiosa berkisar antara 50-400 kasus per 100.000 orang. Kondisi ini dapat terjadi pada semua kelompok usia, namun paling sering terjadi pada kelompok usia 70-80 tahun. Anemia pernisiosa lebih sering terjadi pada keturunan Afrika dan Eropa.

Malnutrisi pada Bayi dan Anak-anak
Bayi yang lahir dari ibu yang mengalami defisiensi vitamin B12 berpotensi mengalami defisiensi pula, terlebih bila bayi tersebut menerima ASI ekslusif. Manivestasi khas adanya defisiensi vitamin B12 pada anak-anak diantaranya:
  • Kegagalan perkembangan otak
  • Gangguan pertumbuhan dan perkembangan secara keseluruhan
  • Regresi perkembangan
  • Hipotonia
  • Tidak nafsu makan
  • Lesu
  • Tremor
  • Hiperiritabilitas
  • Koma
Pencitraan otak dapat menunjukkan ada tidaknya atrofi dan penundaan mielinasi. Anak ini juga mungkin akan mengalami anemia. Suplementasi vitamin B12 dapat segera membantu proses penyembuhan. Namun semakin lama kondisi defisiensi vitamin B12 ini dialami seseorang, maka seseorang tersebut akan semakin berpotensi mengalami cacat permanen.

Kondisi lain yang dapat menyebabkan defisiensi vitamin B12 pada anak adalah reseksi ileum, sindrom  Imerslund–Gräsbeck, penyakit radang usus, dan anemia pernisiosa.


































Gambar 2
Mekanisme Normal dan Malabsorpsi Vitamin B12

Strategi dan Bukti

 

 

Evaluasi

Pengujian dan penetapan diagnosa defisiensi vitamin B12 bisa jadi menjadi upaya yang sulit dilakukan.  

Riwayat medis yang mungkin pernah dialami pasien dapat berupa gejala anemia, gejala-gejala malabsorpsi dan neurologis. Gejala neurologis yang umum biasanya berupa parestesia simetris atau mati rasa. Pemeriksaan fisik umumnya akan menunjukan adanya kondisi pucat, edema, perubahan pigmen kulit, sakit kuning atau cacat neurologis seperti gangguan rasa, ketidaknyamanan posisi, sensasi pada kulit, ataksia dan kelemahan.

Biopsi sumsum tulang dan aspirasi tidak diperlukan dalam penentuan diagnosa anemia megaloblastik dan bahkan dapat menyesatkan pada kasus pansitopenia dengan hiperselularitas yang parah, peningkatan eritoblast dan kelainan sitogenetika, dan bahkan akan membingungkan dalam penentuan diagnosa leukemia akut. Pencitraan sumsum tulang juga tidak diindikasikan pada pasien yang ditengarai mengalami defisiensi vitamin B12.

Penetapan Kadar Vitamin B12
Untuk mengetahui kadar vitamin B12 seseorang biasanya dilakukan melalui pengukuran kadar B12 serum, kadar vitamin B12 yang sangat rendah (<100 pg/ml) biasanya berhubungan dengan defisiensi klinis, namun kondisi ini jarang diamati. Pada pengukuran ini hasil negatif atau positif palsu sangat sering terjadi. Besarnya kemungkinan negatif atau positif palsu tersebut kemungkinan disebabkan oleh fakta bahwa hanya sekitar 20% dari total vitamin B12 yang terukur pada protein seluler pengiriman, transkobalamin; sementara sisanya terikat pada haptocorrin, yaitu suatu protein yang belum diketahui fungsinya. Metode penentuan vitamin B12 terbaru adalah dengan tes holotranskobalamin (Mengukur saturasi vitamin B12 pada transkobalamin), metode ini memberikan perbaikan spesifitas pada pengukuran vitamin B12, namun demikian metode ini belum divalidasi secara klinis dan belum tersedia secara komersil.

Pengukuran Asam Metilmalonik Serum dan Homosistein
Pengukuran asam metilmalonik, jumlah homosistein atau kombinasi keduanya berguna dalam menentukan diagnosis pasien defisiensi vitamin B12 yang belum menerima terapi apa pun. Tingkat asam metilmalonik dan jumlah homosistein akan meningkat signifikan pada pasien dengan defisiensi vitamin B12, termasuk pada pasien yang hanya menunjukan manivestasi neurologis tanpa anemia.

Kadar asam metilmalonik dan jumlah homosistein akan segera menurun setelah dilakukannya terapi, dan kadarnya dapat diukur kembali untuk mengetahui pengaruh terapi suplementasi vitamin B12. 

Tingginya kadar asam metilmalonik cukup spesifik pada pasien defisiensi vitamin B12 yang akan segera menurun seiring pemberian terapi suplementasi vitamin B12. Peningkatan asam metilmalonik sederhana (300-700 nmol/liter) dapat terjadi pada pasien dengan gagal ginjal. Namun hampir semua pasien anemia megaloblastik atau mielopati akan memiliki tingkat asam metilmalonik lebih dari 500 nmol/liter dan 86% diantaranya memiliki kadar yang lebih tinggi yaitu diatas 1000 nmol/liter. Tingkat homosistein total serum kurang spesifik, karena kadarnya juga akan meningkat pada pasien dengan defisiensi asam folat, homosistinuria klasik dan gagal ginjal. 

Tes Untuk Menentukan Penyebab Defisiensi Vitamin B12
Jika pasien defisiensi vitamin B12 telah mengkonsumsi suplemen vitamin B12 dalam jumlah yang cukup dan dikonfirmasi secara klinis adanya malabsorpsi maka perlu dilakukan pengujian lebih lanjut. Pengujian anemia pernisiosa, faktor anti-intrinsik perlu dilakukan. Gastritis atrofik kronik dapat didiagnosis berdasarkan tingginya level gastrin serum puasa dan rendahnya kadar pepsinogen serum. Beberapa ahli menyarankan perlunya endoskopi untuk mengkonfirmasi gastritis dan mengesampingkan kemungkinan kanker lambung. Pasien dengan anemia pernisiosa beresiko mengalami kanker lambung.


Terapi Defisiensi Vitamin B12

 

 

Kebutuhan harian vitamin B12 adalah sekitar 2,4 μg, namun adakalanya kebutuhan tersebut lebih besar hingga berkisar 4-7 μg. Umumnya seseorang yang mengkonsumsi daging dan atau multivitamin harian akan memiliki nilai asam metilmalonik yang rendah. Orang dewasa sehat sebaiknya mempertimbangkan penggunaan suplemen vitamin B12. Sedangkan pasien yang secara klinis menunjukan adanya gejala defisiensi vitamin B12 akan mengalami malabsorpsi sehingga memerlukan pemberian vitamin B12 parenteral atau oral dosis tinggi. Suplementasi yang memadai akan menghasilkan perbaikan pada anemia megaloblastik atau pun mielopati.

Injeksi Vitamin B12
Vitamin B12 di Amerika dikenal dengan istilah Sianokobalamin, sedangkan di Eropa dikenal dengan nama hidoksokobalamin. Pada injeksi vitamin B12 sekitar 10% dari dosis yang disuntikan dipertahankan. Pasien dengan kelainan yang parah harus menerima suntikan setidaknya 1000 μg beberapa kali per minggu dalam 1-2 minggu, kemudian diikuti dengan suntikan mingguan hingga adanya perbaikan yang nyata dan kemudian diikuti dengan pemberian dosis bulanan. Respon hematologik umumnya cepat, ditandainya dengan peningkatan jumlah retikulosit dalam 1 minggu yang diikuti dengan adanya koreksi anemia megaloblastik dalam 6-8 minggu berikutnya. Pasien dengan anemia berat dan gejala penyakit jantung harus diterapi dengan transfusi dan agen diuretik, dan elektrolit harus selalu dipantau. Gejala neurologis dapat memburuk  sementara dan kemudian akan membaik dalam hitungan minggu hingga bulan. Tingkat keparahan dan durasi dari kelainan neurologis sebelum pengobatan akan mempengaruhi masa penyembuhannya. Pengobatan anemia pernisiosa berlangsung seumur hidup. Pada pasien yang menghentikan terapi suplementasi vitamin B12, dapat mengalami kekambuhan gejala neurologis yang dapat terjadi dalam kurun waktu yang singkat hingga sekitar 6 bulanan, selain dapat juga mengalami kekambuhan anemia megaloblastik dalam beberapa tahun kemudian.

Vitamin B12 Oral Dosis Tinggi
Pengobatan vitamin B12 oral dosis tinggi terbukti efektif dan semakin populer. Pemberian dosis oral vitamin B12 1000  μg akan memberikan 5-40 μg, bahkan saat diberikan bersamaan dengan makanan. Sebuah studi menunjukan bahwa terapi vitamin B12 oral 2000 μg perhari dibandingkan dengan 7 suntikan 1000 μg dalam kurun waktu satu bulan menghasilkan efektivitas terapi yang relatif sama.



 



 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1113996
 

Senin, 19 Agustus 2013

TERAPI LOW BACK PAIN (LBP)



Low Back Pain (LBP) atau nyeri punggung bagian bawah merupakan salah satu keluhan yang banyak diderita kelompok usia dewasa. LBP dapat disebabkan oleh banyak faktor sehingga pendekatan terapinya pun beragam. Diagnosa yang tepat akan sangat menentukan ketepatan terapi yang dipilih. Akhir-akhir ini, Magnetic Resonance Imaging (MRI) telah digunakan secara luas dalam penetapan diagnosa LBP ini.

Penyebab dan Pola Epidemiologi


Sebuah studi eksperimental menunjukan bahwa nyeri punggung bagian bawah dapat disebabkan oleh berbagai kelainan pada struktur tulang belakang, baik itu ligamen, faset sendi, periostenum tulang belakang, fasia dan otot paravertebral, pembuluh darah, fibrosus anulus, maupun akar saraf tulang belakang. Cedera muskuloskeletal dan proses degeneratif yang berkaitan dengan usia yang terjadi pada piringan intervebralis dan faset sendi merupakan penyebab yang paling umum. Selain ini stenosis spinal dan herniasi piringan sendi juga merupakan faktor penyebab yang sering terjadi. Stenosis adalah penyempitan kanal pada  pusat tulang belakang atau relung lateralnya, hal ini biasanya terjadi karena adanya perubahan struktur tulang belakang akibat hipertropi degeneratif. 

Berikut adalah diagnosa banding LBP beserta prevalensinya:
Nyeri Punggung bagian bawah (pinggang) atau nyeri kaki mekanis
Kasus ini terjadi pada sekitar 97% kasus LBP. Dapat disebabkan oleh:
  • Ketegangan lumbar, keseleo (70%)
  • Proses degeneratif pada faset atau piringan sendi tulang belakang yang berhubungan dengan faktor usia (10%)
  • Herniasi piringan sendi (4%)
  • Stenosis spinal (3%)
  • Fraktur akibat osteoporosis (4%)
  • Spondilolistesis (2%)
  • Fraktur traumatik (<1%)
  • Penyakit kongenital, seperti : kiposis, skoliosis, transisional tulang belakang (<1%)
  • Spondilolisis
  • Disrupsi piringan internal tulang belakang atau LBP diskogenik
  • Ketidakstabilan tulang belakang
Kondisi Spinal Nonmekanis (terjadi pada sekitar 1% kasus)
  • Neoplasia (0,75%); multiple myeloma, karsinoma metastatik, leukemia dan lymphoma, kanker korda spinal, tumor retroperitoneal, tumor vertebral primer
  • Infeksi (0.01%); osteomyelitis, sepsis diskitis, abses paraspinous, abses epidural
  • Inflamasi artritis 
  • Osteokondrosis
Penyakit Organ Dalam
  • Penyakit pada organ pelvik; prostatitis, emdometriosis, peradangan pelvik kronis
  • Penyakit pada ginjal; nephrolitiasis, pyelonefritis, abses perinefrik
  • Penyakit pada saluran cerna; pankreatitis, kolesistisis, penetrasi ulkus
Sekitar 85% kasus LBP tidak pernah secara tepat dijelaskan diagnosis secara pathoanatomisnya. Istilah ketegangan (strain) dan keseleo (sprain), serta proses degeneratif sering digunakan, meskipun ketegangan otot dan keseleo tidak dapat dijelaskan secara histologis dan anatomis, sehingga istilah LBP idiopatik mungkin lebih tepat digunakan.

Prevalensi LBP pada kelompok gender laki-laki maupun perempuan hampir sama. Onsetnya biasanya terjadi pada usia antara 30 hingga 50 tahunan. LBP merupakan penyebab paling umum terjadinya kecacatan yang berhubungan dengan pekerjaan seseorang.

Faktor resiko LBP diantaranya:
  • Kebiasaan mengangkat beban berat dan gerakan memutar
  • Getaran tubuh
  • Obesitas
  • Kondisi lingkungan yang minim pendingin
Meski faktor-faktor tersebut dapat dianggap sebagai faktor resiko LBP, namun tidak jarang LBP terjadi pada seseorang yang tidak memiliki faktor resiko sekali pun.


Diagnosa Evaluasi


Karena sulitnya menentukan diagnosa anatomi yang tepat, maka dokter dan pasien sering kali menjadi frustasi karenanya. Daripada melakukan penentuan diagnosa LBP yang tepat, akan lebih bermanfaat jika dokter dan pasien tersebut menjawab tiga permasalahan mendasar tentang LBP yaitu:
  1. Apakah LBP tersebut disebabkan oleh penyakit sistemik?
  2. Adakah tekanan sosial atau psikologis yang dapat memperparah atau memperpanjang rasa sakit?
  3. Apakah ada kompromi neurologis yang mungkin memerlukan tindakan pembedahan?
Bagi sebagian besar pasien pertanyaan-pertanyaan tersebut dapat dijawab dengan memperhatikan anamnesa dan hasil pemeriksaan fisiknya, meski kadang studi pencitraan juga diperlukan.

Riwayat Medis


Petunjuk kemungkinan adanya penyakit sistemik yang menyebabkan terjadinya LBP dapat diperhatikan dari:
  • Usia pasien
  • Riwayat kanker
  • Terjadinya penurunan berat badan oleh penyebab tidak jelas
  • Penggunaan narkoba suntikan
  • Infeksi kronis
  • Durasi sakit
  • Adanya nyeri pada malam hari
  • Respon terhadap terapi sebelumnya
Pada pasien yang menderita LBP akibat kanker atau infeksi, biasanya rasa nyeri tidak mereda saat ia berbaring. Namun temuan tersebut tidak spesifik.

Adanya faktor neurologis yang terlibat biasanya ditandai dengan adanya skiatika atau pseudoklaudikasi (nyeri kaki setelah berjalan yang menyerupai klaudikasio iskemik). Nyeri kaki skiatika atau pseudoklaudikasio sering dikaitkan dengan mati rasa atau paresthesia, dan skiatika karena herniasi piringan sendi biasanya meningkat seiring adanya batuk atau bersin. Disfungsi usus atau kandung kemih mungkin merupakan gejala dari kompresi yang parah dari cauda equina (cauda equina syndrome). Kondisi langka ini biasanya disebabkan oleh tumor atau herniasi piringan sendi dengan garis tengah yang besar. Retensi urin sering kali hadir dans ering kali dikaitkan dengan hilangnya sensor pada distribusi pelana, skiatika bilateral dan kelemahan kaki. Nyeri LBP yang berkepanjangan biasanya berhubungan dengan kegagalan terapi sebelumnya, depresi atau somatisasi. 


Pemeriksaan Fisik


Demam menunjukan kemungkinan adanya infeksi tulang belakang. Kelembutan tulang belakang sensitif terhadap adanya infeksi, namun gejala ini tidak spesifik. Kesusahan dalam melakukan gerakan tidak berhubungan dengan diagnosa tertentu yang spesifik namun dapat membantu dalam perencanaan terapi. Pada pasien LBP yang disertai dengan adanya keluhan linu panggul harus menjalani straight-leg–raising test, tes dilakukan dengan kondisi pasien telentang salah satu tangan pemeriksa memegang kaki pasien secara lurus dan tangan satunya lagi memegang tumit. Tes ini sering menunjukan hasil yang negatif pada kasus stenosis tulang belakang.

Pencitraan


Radiografi polos harus dibatasi pada pasien dengan kondisi penyakit sistemik dan trauma. Radiografi polos disarankan pada kondisi pasien dengan demam, penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya, sejarah kanker, defisit neurologis, penyalahgunaan alkohol dan atau obat-obatan terlarang, berusia lebih dari 50 tahun, dan trauma. Pasien yang tidak kunjung sembuh dari keluhan LBP dalam kurun waktu empat hingga enam minggu harus segera diradiografi.

Radiografi polos tidak sensitif dalam mendeteksi adanya kanker atau infeksi, karena itu diperlukan pemeriksaan tambahan seperti pengukuran tingkat sedimentasi eritrosit dan hitung darah lengkap.

CT scan dan MRI lebih senditif dalam deteksi dini infeksi tulang belakang dan kanker. Pencitraan ini akan mampu mengungkapkan adanya herniasi piringan sendi dan stenosis tulang belakang yang tidak mampu diungkapkan melalui radiografi biasa. 

Evaluasi Pada Pasien Lanjut Usia


Pada kelompok pasien usia diatas 65 tahun, kanker, kompresi patah tulang, stenosis tulang belakang dan aneurisma aorta merupakan diagnosa yang umum. Fraktur osteoporosis bahkan dapat terjadi tanpa adanya trauma yang disadari. 

Stenosis spinal yang disebabkan oleh proses degeneratif hipertrofik dan spondilolisthesis degeneratif lebih sering terjadi pada pasien dewasa muda. Pseudoklaudikasi adalah gejala klasik stenosis kanal pusat. Gejala stenosis sering menyebar karena biasanya bilateral dan melibatkan beberapa vertebra.

Terapi


LBP Akut


Dalam kasus LBP nonspesifik, penggunaan antiinflamasi nonsteroid (AINS) terbukti efektif menghilangkan gejala, demikian pula dengan relaksan otot. Pada beberapa pasien yang mendapatkan keuntungan dari penggunaan relaksan otot umumnya juga mengalami efek samping berupa sedasi. Manipulasi tulang belakang dan terapi fisik merupakan alternatif pengobatan untuk mengurangi timbulnya gejala pada pasien-pasien dengan LBP akut atau subakut. Terapi ini memberikan efek yang terbatas. Secara umum, manipulasi tulang belakang dan terapi fisik sebaiknya tidak dilakukan sebelum episode nyeri mencapai kisaran waktu 3 minggu atau lebih, karena pada sebagian pasien kondisi nyeri akan membaik dalam kurun waktu tersebut.

Beberapa pengobatan belum terbukti efektif. Istirahat ditempat tidur tidak membantu mempercepat proses penyembuhan bahkan kadang dapat memperlambat proses penyembuhan itu sendiri. Olahraga juga tidak membantu penyembuhan pada kondisi LBP akut, namun mampu membantu mencegah kekambuhan dan proses penyembuhan pada kasus LBP kronis.

Terapi alternatif untuk LBP yang paling populer adalah manipulasi tulang, akupunktur dan pijat. 

Rabu, 24 Juli 2013

ANTIOKSIDAN DAN KESEHATAN


Antioksidan adalah suatu zat atau senyawa yang alami atau pun sisntesis yang dapat berperan dalam mencegah atau menunda terjadinya kerusakan beberapa jenis sel. Diet tinggi sayuran dan buah-buahan merupakan sumber antioksidan yang baik. Selain dengan mengkonsumsi banyak sayuran dan buah, suplemen antioksidan juga telah terbukti efektif dalam mencegah berbagai jenis penyakit. Vitamin C dan E, selenium, dan karotenoid seperti beta-karoten, likopen, lutein, dan zeaxanthin merupakan contoh-contoh antioksidan. 

Poin-poin Penting tentang Antioksidan

Satu:
Sayur-sayuran dan buah-buahan merupakan sumber makanan yang kaya akan antioksidan. Berbagai bukti penelitian menunjukan bahwa seseorang yang lebih banyak mengkonsumsi sayur dan buah memiliki resiko yang lebih rendah akan kemungkinan serangan berbagai penyakit, meskipun belum diketahui secara jelas apakah hal itu berhubungan dengan kandungan antioksidan dalam sayur-sayuran dan buah-buahan tersebut, atau karena komponen lain dalam makanan tersebut, atau faktor-faktor diet lainnya, atau mungkin pada pilihan gaya hidupnya.

Dua:
Dari sebuah studi ilmiah yang ketat yang melibatkan lebih dari 100.000 responden untuk menguji apakah pemberian suplemen antioksidan dapat membantu mencegah penyakit-penyakit kronis seperti penyakit jantung, kanker dan katarak. Dalam kebanyakan kasus antioksidan tidak mengurangi resiko perkembangan penyakit-penyakit tersebut.

Tiga:
Belum ada kekhawatiran keamanan kandungan antioksidan dalam makanan. Namun, suplemen antioksidan dosis tinggi dapat dihubungkan dengan berbagai resiko kesehatan. Suplementasi beta-karoten dosis tinggi dapat meningkatkan resiko kanker paru-paru pada perokok. Suplementasi vitamin E dosis tinggi dapat meningkatkan resiko kanker prostat dan satu tipe stroke.

Empat:
Suplemen antioksidan dapat berinteraksi dengan berbagai jenis obat.

Lima:
Berikan semua informasi lengkap tentang upaya pemeliharaan kesehatan yang anda lakukan jika anda melakukan kunjungan ke sarana pelayanan kesehatan untuk menjamin perawatan kesehatan yang aman.

Radikal Bebas, Stres Oksidatif dan Antioksidan


Radikal bebas adalah suatu molekul yang sangat tidak stabil yang terbentuk secara alami saat tubuh kita melakukan suatu aktivitas atau olahraga atau mengkonversi makanan menjadi energi. Radikal bebas juga dapat diperoleh dari sumber-sumber yang ada dilingkungan sekitar kita seperti asap rokok, polusi udara dan sinar matahari. Radikal bebas dapat memicu terjadinya "stres oksidatif" sebuah proses yang lebih lanjut dapat menyebabkan terjadinya kerusakan sel. Stres oksidatif diduga memainkan peranan penting pada timbulnya berbagai penyakit seperti kanker, penyakit jantung, diabetes, alzhaimer, parkinson, dan penyakit mata seperti katarak dan degenerasi makular terkait umur.

Dalam percobaan skala laboratorium, antioksidan telah terbukti malawan stres oksidatif (pada percobaan dengan menggunakan sel hewan). Namun, ada perdebatan apakah mengkonsumsi sejumlah antioksidan dalam bentuk suplemen bermanfaat bagi kesehatan. Selain itu terdapat pula kekhawatiran bahwa mengkonsumsi suplemen antioksidan dalam dosis tinggi justru dapat membahayakan kesehatan.

Sayur-sayuran dan buah-buahan merupakan sumber antioksidan yang baik, sehingga mengkonsumsi lebih banyak sayur-sayuran dan buah-buahan akan lebih baik dibandingkan dengan pengggunaan suplemen antioksidan.

Penggunaan Antioksidan di Amerika Serikat


Sebuah analisis data tahun 2009 dengan menggunakan data Survey Pemeriksaan Gizi dan Kesehatan Nasional Amerika Serikat memperkirakan bahwa sejumlah antioksidan diperoleh dari sumber makanan dan suplemen. Suplemen menyumbangkan sekitar 54% vitamin C, 64% vitamin E, 14% alfa dan beta-karoten, dan 11% selenium.

Keamanan

  • Suplemen antioksidan dosis tinggi pada berbagai kasus dapat membahayakan. Sebagai contoh, beberapa studi telah menunjukan adanya hubungan antara penggunaan suplemen beta-karoten dosis tinggi dengan peningkatan resiko kanker paru-paru pada perokok, dan penggunaan suplemen vitamin E dosis tinggi beresiko meningkatkan terjadinya stroke hemoragik (stroke yang disebabkan oleh perdarahan otak) dan kemungkinan kanker prostat.
  • Seperti halnya suplemen diet lainnya, suplemen antioksidan juga dapat berinteraksi dengan sejumlah obat. Sebagai contoh: vitamin E dapat meningkatkan resiko perdarahan pada seseorang yang menggunakan antikoagulan. Selain itu, ada pula bukti yang bertentangan tentang efek mengkonsumsi antioksidan selama terapi kanker, beberapa studi menunjukan bahwa hal ini bermanfaat, namun yang lain mengindikasikan adanya bahaya. 

Pandangan Ilmiah tentang Antioksidan


Penelitian ilmiah yang telah dilakukan dalam beberapa dekade menunjukan bahwa konsumsi antioksidan dapat membantu melindungi tubuh dari serangan berbagai jenis penyakit. Hal ini didukung dengan banyaknya fakta penlitian. 

Studi Laboratorium dan Observasional
Studi observasi pada kebiasaan makan, gaya hidup, dan sejarah kehidupan pada sekelompok besar orang menunjukan bahwa konsumsi banyak sayur-sayuran dan buah-buahan memberikan efek penurunan resiko berbagai penyakit, termasuk penyakit jantung, stroke, kanker dan katarak. Studi observasional ini dapat memberikan gambaran tentang kemungkinan faktor diet dan gaya hidup dengan resiko penyakit.

Para ilmuwan juga telah melakukan sejumlah penelitian laboratorium tentang antioksidan. Percobaan ini menunjukan bahwa antioksidan berinteraksi dengan radikal bebas dan menstabilkannya, sehingga mencegah radikal bebas menimbulkan terjadinya kerusakan sel.

Uji Klinis Antioksidan
Berdasarkan uji laboratorium yang memberikan hasil cukup menjanjikan maka dilakukan uji klinis. Uji klinis dilakukan secara acak double-blind dan hasilnya menyimpulkan bahwa penggunaan suplemen antioksidan dalam kurun waktu setidaknya 1 tahun dapat membantu mencegah berbagai penyakit seperti penyakit jantung dan kanker pada manusia. 

Uji klinis yang mula-mula dilakukan dan selesai pada tahun 1990an adalah pengujian suplemen beta-karoten dosis tinggi, tunggal atau pun dikombinasi dengan zat gizi lainnya. Semua pengujian menunjukan bahwa beta-karoten tidak memberikan perlindungan terhadap serangan penyakit kanker dan kardiovaskuler. Dalam sebuah penelitian diperoleh data bahwa beta-karoten meningkatkan resiko kanker paru-paru pada perokok, demikian pula pada beberapa penelitian lainnya.




Senin, 22 Juli 2013

DIABETES MELITUS TAK TERKONTROL



Tulisan ini dikutip dari sebuah artikel studi kasus yang dimuat di www.nejm.org dibawah judul "Case 17-2013: A 56-Year-Old Woman with Poorly Controlled Diabetes Mellitus and Fatigue". Contoh kasus ini merupakan kasus yang terjadi di Massachusetts General Hospital (dipublikasikan pada tanggal 30 Mei 2013). Semoga tulisan ini bermanfaat.

Presentasi Kasus


Seorang pasien wanita berusia 56 tahun yang telah terdiagnosa diabetes melitus harus menjalani perawatan di rumah sakit karena hiperglikemia (kadar gula dalam darah yang melebihi batas normal) dan nyeri dada.

Selama ini pasien telah terdiagnosa diabetes melitus dan menjalani terapi dengan antidiabetik oral selama beberapa tahun, hingga suatu saat kadar gula darahnya menjadi sulit untuk dikendalikan. Dalam kurun waktu sekitar 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai merasakan adanya gejala-gejala seperti mual, sensasi logam, sakit kepala, nyeri tenggorokan, ketidaknyamanan pada dada dan saluran pencernaan. Terapi omeprazol, lanzoprazol dan antasida juga telah diberikan dokternya padanya untuk mengontrol gejala-gejala tersebut. Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit juga telah dilakukan pemeriksaan klinis untuk mengevaluasi gejala. Hasil pemeriksaan klinis menunjukan:
  • Berat badan 74,4 Kg
  • Mulut kering
  • Tanda-tanda vital dan uji laboratorium darah relatif normal
  • Kadar glukosa darah kapiler 314 mg/dL
Sedangkan pada pemeriksaan 3 hari sebelum masuk rumah sakit:
  • Tekanan darah 128/76 mm Hg
  • Denyut jantung 100 denyut/menit
  • Berat badan 73,8 Kg, tinggi badan 174 cm, indeks massa tubuh 24,4
  • Paru-paru bersih
  • Ada edema kaki
  • Hasil ultrasonografi abdomen menunjukan adanya liver yang berlemak, atropi pankreas dan kista pada ginjal kanan
Pasien ini kemudian diberi metoklopramide sebagai dismotilitas. Pasien dibawa ke rumah sakit melalui unit gawat darurat karena keluhan ketidaknyamanan tenggorokan, dada dan epigastrum yang dirasa meningkat terutama saat dalam posisi terlentang. Pasien juga mengeluh adanya gangguan tidur, mual dan perasaan penuh setiap kali sesudah makan. Pasien juga merasakan adanya ketidaknyamanan saat beraktivitas (malaise) tanpa disertai adanya dispnea, diaforesis, jantung berdebar, pusing, muntah, diare, melena atau pun darah pada tinja.

Pasien ini telah didiagnosa menderita diabetes mellitus tipe 2 dalam kurun waktu 3,5 tahun terakhir. Diagnosa tersebut ditetapkan karena adanya gejala poliurea dan polidipsia. Terapi metformin pun diberikan. Kadar hemoglobin terglikasi sebesar 7,4% yang diukur pada 1 tahun sebelum pasien masuk rumah sakit. 4 bulan sebelum masuk rumah sakit kadar hemoglobin terglikasi meningkat menjadi 10,4%, maka terapi glimepirid pun ditambahkan untuk pasien ini. 

Bukti-bukti klinis selama pasien menjalani perawatan di rumah sakit diantaranya:
  1. Hasil rontgen dada pada 4 tahun yang lalu terlihat adanya bintil kecil pada paru-paru sebelah kanan. Setengah tahun kemudian dilakukan CT Scan dengan pemberian kontras dan diketahui bintil tersebut merupakan bintil paru-paru nonkalsifikasi dengan ukuran 8 x 10 mm pada bagian kanan atas dan tidak ada limfodenopati mediastinum.
  2. Pasien mengeluh sakit kepala sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien telah menjalani litotripsi untuk nefrolitiasis, bilateral salpingo-ooforektomi untuk mengatasi kista ovariumnya pada 6 tahun sebelumnya, dan pasca operasi hernioraphy. Obat-obatan seperti metformin, glimepiride, natrium sitrat dehidrat, magnesium oksida serta naproksen sesuai kebutuhannya. Tidak ada riwayat alergi. Penggunaan amilorida telah dihentikan karena alasan frekuensi buang air kecil. Pasien tinggal sendiri dan bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan. Pasien tidak merokok, minum alkohol dan obat-obatan terlarang. Ibu pasien menderita transient iskemik, ayahnya telah meninggal pada usia 85 tahun, memiliki penyakit jantung, gagal ginjal dan diabetes mellitus. Pasien juga memiliki kerabat dari paternal dengan riwayat kanker usus besar.
  3. Pada saat pasien masuk rumah sakit, pemeriksaan fisik menunjukan tekanan darah 153/80 mm Hg, denyut nadi 120 denyut permenit, pernafasan 20x permenit, saturasi oksigen 96%, suhu tubh 37,4°C dan meningkat menjadi 38.2°C, selain itu normal. Sedangkan dari hasil urinalisis diperoleh data warna urin kuning, pH 5,5, glukosa +3 (> 1000 mg/dL), bilirubin +1, keton +2, urin juga mengandung bercak darah, bakteri dan sel skuamosa.
  4. Rontgen yang dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit menunjukan adanya kekeruhan pada dasar paru, sebuah gambaran yang konsisten untuk pneumonia, selain itu terdapat pula kegelapan nodular pada lobus kanan atas yang melapisi posterior rusuk kelima dan keenam yang meningkat ukurannya dari 4 tahun sebelumnya.
  5. Hasil elektrokardiogram (EKG) menunjukan adanya pembesaran atrium kiri dan dinyatakan normal. Pasien dirawat dirumah sakit dan menerima terapi insulin glargine, levofloksasin, azitromisin, dan seftriakson, dalteparin, lisinopril, kalium klorida, albuterol inhaler, magnesium oksida, metoklopramid, antasida, dan normal saline intravena, tiamin, asam folat, dan asetaminophen. Dalam 3 hari pertama perawatan, suhu tubuh meningkat menjadi 39,1 ° C, terjadi dispnea dan batuk produktif, saturasi oksigen menurun menjadi 82% saat pasien bernafas dengan udara ambien. Maka pasien pun diberi terapi oksigen. Kultur darah memberikan hasil steril, sedangkan kultur urin menunjukan adanya kontaminasi, Uji antigen virus influenza A memberikan hasil positif.
  6. Pada pemeriksaan CT Scan terbaru menunujukan adanya pembesaran ukuran bintil paru menadi 11 x 13 mm. Pneumonia multifokal terlihat bilateral seperti efusi pleura kecil.
  7. Terapi antimikroba kemudian diubah menjadi vankomisin, sefepim, levofloksasin, metronidazol dan oseltamivir, dengan perbaikan bertahap. Pada pencitraan gastrointestinal atas terlihat adanya motilitas normal, hernia hiatus kecil, dan gastroesophageal refluks sedang sampai parah. Pasien pulang ke rumah setelah 12 hari dirawat, dan tetap mendapatkan terapi insulin glargline, lisinopril, suplemen magnesium, spironolakton, kalium klorida, omeprazol, proklorperazin maleat, aspirin, multivitamin, primidon pada waktu tidur, dan lorazepam yang diperlukan untuk mengatasi kegelisahan. Pasien diminta kembali setelah satu minggu, namun pasien tidak kembali. Sebelas hari setelah pasien pulang ke rumahnya, dilakukan uji anti-islet sel sitoplasma  antibodi yang positif pada 0,11 nmol/L, dan pulau antigen 512 antibodi negatif. 
  8. Pada 3 bulan berikutnya pasien dibawa ke unit gawat darurat dan harus menjalani perawatan diunit psikiatri darurat karena gangguan tremulousness dan kecemasan yang meningkat, selain itu juga terjadi hiperglikemia. Dan 3 bulan berikutnya, pasien mengunjungi dokter primernya dengan kondisi tekanan darah rendah dan berat badan 64,9 Kg. Pasien diminta menghentikan mengkonsumsi obat lisinopril, primidon, dan suplemen kalium dan mengurangi dosis spironolakton. Bulan berikutnya, pasien menunjukan kondisi kelelahan dan penngkatan kadar glukosa darah. Level thyrotropin darahnya 1.1 μU/mL (normal).
  9. Lima bulan berikutnya, pasien dibawa ke dokter primernya dengan kondisi kelelahan yang persisten, rambut yang menipis dan kelelahan kaki serta memburuknya edema kaki dalam kurun waktu beberapa minggu. Terapi atenolol diberikan untuk mengatasi tremor esensial. Dua minggu kemudian dilakukan CT Scan dada dengan menggunakan kontras, dan memperlihatkan hasil adanya bintil nonkalsifikasi dengan ukuran 11 x 13 mm dilobus kanan atas, tak berubah dari pengujian sebelumnya; subsegmental atelektasis di lingula, lobus tengah kanan, kedua lobus rendah, tersebar getah bening mediastinum sebesar kurang dari 1 cm, kista ginjal bilateral, dan efusi pleura. Kelenjar adrenal membesar secara difus, sebuah temuan yang konsisten untuk hipertropi. Enam bulan kemudian pasien kembali ke rumah sakit karena peningkatan edema kaki, pembengkakan pada wajah dan perut, kelemahan kaki dan kesulitan bangkit dari tempat duduk serta kenaikan berat badan sebesar 7 Kg dalam waktu 2 minggu tanpa adanya perubahan diet. 

Diagnosa Pembanding


Berdasarkan berbagai gejala progresif yang diuraikan diatas, Dr. Jose C. Florez mengungkapkan diagnosa yang mungkin ditetapkan untuk pasien tersebut diantaranya adalah diabetes mellitus tak terkontrol, bintil paru -paru soliter, atau pun Cushing syndrome.

Diabetes Mellitus Tak Terkontrol


Diabetes mellitus tak terkontrol dapat berupa diabetes yang tak terobati atau karena kesalahan diagnosa jenis diabetes. Perubahan progresif karena peningkatan berat badan atau peningkatan kerusakan sel beta atau karena adanya tumpang tindih proses patologis (misalnya pankreatitis, kanker pankreas, hemokromatosis, kistik fibrosis, akromegali, lipodistropi, penggunaan obat-obatan tertentu, atau tingkat glukokortikoid endogen dan eksogen). Kemungkinan bahwa diabetes mellitus ini tak terkontrol karena diabetes yang tak terobati hampir pasti tak mungin terjadi dalam kasus ini karena tingkat hemoglobin terglikasi telah stabil selama bertahun-tahun, namun dalam waktu cepat kadar glukosa darahnya menjadi tak terkontrol. Kesalahan diagnosa jenis diabetes dapat mengakibatkan kesalahan dalam menentukan strategi terapi. Bentuk-bentuk diabetes monogenik seperti diabetes mellitus neonatal atau diabetes mellitus maturitas dengan onset pada usia muda sering terjadi kesalahan diagnosa, dimana jenis diabetes tersebut dapat dianggap sebagai diabetes mellitus tipe1 atau tipe 2. Diabetes autoimun laten pada orang dewasa adalah bentuk diabetes autoimun yang mirip dengan diabetes tipe 1, yang ditandai dengan adanya antibodi dekarboksilase anti-asam glutamat atau antibodi anti-sel islet, namun pasien sering kali datang memeriksakan diri setelah usianya 30 tahun. Penyakit ini mempunyai masa kembang yang cepat, dengan onset nonketotik dan penundaa dalam beberapa bulan sebelum akhirnya diperlukan terapi insulin. Pasien ini tidak mengalami obesitas saat awal diagnosa diabetes ditetapkan pada saat usianya telah dewasa, dia juga memiliki islet autoimunitas, dan kadar glukosa darahnya tak terkendali meskipun telah dterapi dengan metformin dan glimepiride. Kontrol glukosa darah terpulihkan setelah pemberian insulin glargline (ditandai oleh kadar hemoglobin terglikasi yang menurun). Hal ini mengkonfirmasi diabetes autoimun laten.

Walaupun pemberian insulin gargline mampu mengontrol kadar glukosa darah pada saat awal, namun kemudian kondisi hiperglikemia berulang, hal ini mungkin karena pembesaran bintil paru-paru yang tak diketahui.

Bintil Paru-paru Soliter


Bintil paru-paru terisolasi dapat bersifat jinak atau pun ganas. Bintil jinak dapat berupa granuloma spesifik, hamartomas, granuloma menular akibat infeksi jamur atau bakteri, atau dirofilariasis yang menular dari anjing melalui vektor nyamuk. Bintil neoplastik termasuk tumor karsinoid baik primer maupun metastasis.

Bintil jinak biasanya mempunyai diameter kurang dari 5 mm, memiliki batas halus, padat, berkonsentrasi ditengah atau dengan pola kalsifikasi homogen. Bintil jinak biasanya berkembang ukurannya menjadi dua kali lipat dalam tempo sangat cepat (kurang dari 1 bulan) ata sangat lambat (lebih dari 1 tahun). Fitur bintil yang mengkhawatirkan yang berpotenti kanker adalah bila ukuran diameternya lebih dari 10 mm, tidak beraturan, dan tidak padat, tanpa adanya kalsifikasi atau adanya kalsifikasi eksentrik dan waktu penggandaan ukuran berlangsung dalam kurun waktu 1 bulan hingga 1 tahun. Faktor klinis yang turut berperan diantaranya kebiasaan merokok, usia dan riwayat kanker. Dalam kasus pasien ini, bintil paru-parunya tidak terlalu mengkhawatirkan.