DIARE DAN TERAPINYA

Diare merupakan salah satu gangguan kesehatan yang umum terjadi dilingkungan kita. Diare sering dianggap gangguan penyakit yang ringan, namun penanganan yang tidak tepat dan atau terlambat dapat dan sering kali menimbulkan kematian. Diare dapat disebabkan oleh berbagai jenis virus dan bakteri.

Ada empat mekanisme patofisiologi diare yang dihubungkan dengan empat kategori diare, yaitu:

1. Sekretorik
2. Osmotik
3. Eksudatif
4. Perubahan transit usus

Sedangkan manajemen diare difokuskan untuk mencegah kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan, memberi perawatan, mengatasi timbulnya gejala dan menghilangkan penyebab, serta mengobati penyakit sekunder yang ditimbulkannya jika ada.

Diare umumnya bermula dengan tiba-tiba dan jika tanpa tindakan pengobatan akan menghilang dengan sendirinya setelah 1 atau 2 hari. Dalam beberapa kasus diare dapat bersifat menular. Dan ada kalanya diare merupakan pertanda adanya gangguan penyakit sistemik tertentu.

Untuk memahami apa itu diare, perlu diketahui sebuah definisi yang jelas mengenai diare ini. Namun berbagai referensi memberikan definisi diare yang cukup beragam. Namun secara umum diare dapat didefinisikan sebagai peningkatan frekuensi dan penurunan konsistensi tinja dibandingkan dengan pola normal. Frekuensi dan konsistensi tinja/feses pada beberapa orang memang bervariasi. Diet barat umumnya menghasilkan tinja seberat 100-300 gram perhari. Jumlah tinja yang dihasilkan sangat tergantung pada jumlah bahan nonabsorbable (tak terserap) yang dikonsumsi seseorang. Diet budaya timur seperti di Afrika sangat memungkinkan menghasilkan feses yang lebih besar dari 300 gram perhari karena tingginya sayuran kaya serat yang tak terabsorpsi yang mereka konsumsi. 

Diare dapat dihubungkan/berhubungan dengan penyakit dalam usus atau sebagai gejala dari penyakit lain diluar usus. Sebagai contoh disentri basiler berhubungan langsung dengan usus, sedangkan diabetes melitus dapat menyebabkan diare neuropatik. Diare dapat bersifat akut atau kronis. Diare akibat infeksi umumnya bersifat akut, sedangkan diare neuropatik bersifat kronis. Akut atau kronisnya diare memiliki penyebab patofisiologi yang sama yang akan membantu dalam pemilihan tindakan perawatan.

Epidemiologi

Epidemiologi diare bervariasi pada negara maju dan berkembang. Diare merupakan masalah gastrointestinal utama ditempat-tempat seperti panti penitipan anak, panti jompo, yang mungkin karena faktor usia yang terlalu muda atau lanjut usia ditambah faktor lingkungan yang kurang baik telah menjadikannya sebagai faktor resiko diare. 

Virus dan bakteri merupakan salah satu penyebab diare yang menular. Bakteri yang dapat menyebabkan diare diantaranya Shigella, Salmonela, Campylobacter, Staphylococcus dan E. Colie. Keracunan makanan adalah penyebab lain terjadinya diare. Di negara-negara berkembang, diare merupakan penyebab utama kematian pada anak-anak.

Patofisiologi

Dalam keadaan puasa, sekitar 9 liter cairan memasuki usus halus setiap harinya. 2 liter diantaranya diperoleh dari makanan dan sisanya merupakan hasil sekresi internal. Karena adanya makanan, duodenum menjadi hipertonik. Ketika makanan mencapai ileum, maka osmolalitasnya menyesuaikan dengan osmolalitas plasma, dimana sebagian besar karbohidrat, lemak dan protein diserap. Volume ileum menurun sekitar 1 liter setelah makanan memasuki kolon. Jika kapasitas penyerapan air kecil, maka kolon akan menerima kelebihan sisa makanan yang masih banyak mengandung air dari usus besar, sehingga terjadi diare. Kolon hanya menyerap air sekitar 100 ml perhari. 

Ada empat mekanisme patofisiologi diare yang dapat menyebabkan terjadinya keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan terjadinya diare dan merupakan mekanisme pendekatan terapi diare adalah:

1. Perubahan transpor ion aktif baik disebabkan oleh penurunan penyerapan natrium maupun peningkatan sekresi klorida.
2. Perubahan motilitas usus
3. Peningkatan osmolaritas luminal
4. Peningkatan tekanan hidrostatik jaringan

Diare sekretorik terjadi karena adanya peningkatan zat perangsang yang menyebabkan peningkatan sekresi maupun penurunan penyerapan air dan elektrolit dalam jumlah besar. Zat yang dapat menyebabkan peningkatan sekresi diantaranya: 

• vasoaktif intestinal peptide (VIP) pada penderita tumor pankreas
• diet lemak tak terabsorpsi pada steatorrhea
• laxatif (pencahar)
• hormon (seperti sekretin)
• bakteri racun
• garam empedu yang berlebihan

Selain meningkatkan sekresi cairan dan elektrolit, agen-agen tersebut juga menghambat penyerapan elektrolit. Pada diare sekretorik dapat dihasilkan feses sebanyak lebih dari 1000 gram perhari.

Zat yang sulit diserap mempertahankan cairan usus sehingga mengakibatkan diare osmotik. Diare ini terjadi melalui proses:

• malabsorpsi
• intoleransi laktosa
• pemberian ion divalen (seperti magnesium pada antasida)
• konsumsi karbohidrat sukar larut (seperti laktulosa)

Diare ini sangat mudah dibedakan dari diare tipe lainnya, karena diare ini akan berhenti jika pasien dalam keadaan puasa.

Penyakit inflamasi pada saluran cerna telah mengubah komposisi mukus, lendir, protein serum dan plasma ke dalam usus, sehingga mengakibatkan terjadinya diare eksudatif.

Perubahan motilitas usus mengakibatkan diare melalui tiga mekanisme berikut:

1. Pengurangan waktu kontak dalam usus halus
2. Pengosongan kolon yang terlalu cepat
3. Pertumbuhan bakteri yang berlebihan

Reseksi usus, operasi bypass dan obat-obatan seperti metoklopramid dapat menyebabkan diare tipe ini. 

Etiologi Pemeriksaan Tinja

Karakteristik tinja penting untuk menilai tipe diare. Frekuensi, volume, konsistensi dan warna memberi petunjuk tentang diagnosis diare tersebut. Misalnya diare yang dimulai dari usus halus akan mengahasilkan volume yang besar, berair atau berlemak, berbau busuk, serta mengandung partikel yang tak tercerna dan biasanya tidak mengandung darah kotor. Sedangkan diare kolon, volumenya lebih sedikit, berwarna pucat, kadang disertai darah dan lendir. Rektal telemus dengan flatus terjadi pada diare usus besar.

Gejala Klinis Diare

Umum

Diare akut umumnya akan hilang dalam 72 jam setelah onset. Diare kronis sering mengalami perpanjangan periode.

Tanda dan Gejala:

• Timbul mual, demam, sakit kepala, muntah, sakit perut, dan malaise secara tiba-tiba
• Buang air besar menjadi sering, selama 60-72 jam
• Nyeri kuadran kanan bawah, kram dan terdengar suara usus, merupakan karakteristik penyakit usus halus
• Pada diare usus besar, rasa sakit terasa mencengkram, sensasi sakit dengan telesmus (tegang dan tidak efektif. Nyeri melokalisasi sebelah kanan, daerah hipogastrikus, atau sebelah kiri lebih ke bawah.
• Pada diare kronis, ditandai juga dengan penurunan berat badan, anoreksia, dan kelemahan kronis

Pemeriksaan

Pemeriksaan akan menemukan hiperperistaltik dengan borborigmi lembut secara umum maupun lokal

Tes Laboratorium

1. Pemeriksaan feses meliputi mikroorganisme, darah, lendir, lemak, osmolarias, PH, konsentrasi elektrolit dan mineral
2. Pemeriksaan serologi antibodi menunjukan peningkatan titer antibodi pada periode 3-6 hari. Pengujian ini tidak spesifik
3. Volume feses total harian
4. Visualisasi langsung dengan endoskopi dan biopsi usus untuk menilai kemungkinan adanya kolitis atau kanker
5. Pemeriksaan radiologi membantu menilai kondisi inflamasi dan neoplastik.

Obat-obat yang Dapat Menyebabkan Diare

1. Laksatif (pencahar)
2. Antasida yang mengandung magnesium
3. Antineuroplastik
4. Auranofin (garam emas)
5. Antibiotik; klindamisin, tetrasiklin, sulfonamid, semua antibiotik spektrum luas
6. Antihipertensi; reserpin, guanetidin, metildopa, guanabenz, guanadrel
7. Kolinergik; bethanechol, neostigmin
8. Obat jantung; quinidin, digitalis, digoksin
9. Obat-obat antiibflamasi nonsteroid; prostaglandin, kolkhisin

Pencegahan

Untuk pencegahan diare akut akibat virus, dapat dicegah dengan cara menghindari lokasi wabah diare tersebut. Sedangkan untuk diare akut akibat bakteri dapat dicegah dengan penanganan bahan makanan yang baik, sanitasi air dan lingkungan.

Terapi

Terapi Non Farmakologis

Diet merupakan prioritas utama dalam penanganan diare. Menghentikan konsumsi makanan padat dan susu perlu dilakukan. Rehidrasi dan maintenance air dan elektrolit merupakan terapi utama yang harus dilakukan hingga episode diare berakhir. Jika pasien kehilangan banyak cairan, rehidrasi harus ditujukan untuk menggantikan air dan elektrolit untuk komposisi tubuh normal. Sedangkan pada pasien yang tidak mengalami deplesi volume, pemberian cairan bertujuan untuk pemeliharaan cairan dan elektrolit. 

Pemberian cairan parenteral perlu dilakukan untuk memasok air dan elektrolit jika pasien mengalami muntah dan dehidrasi berat, selain untuk mencegah terjadinya hipernatremia.

Terapi Farmakologis

Berbagai obat yang digunakan dalam terapi diare dimasukan dalam kategori berikut: antimotilitas, adsorben, antisekretori, antibiotik, enzim dan mikroflora usus. Obat yang digunakan ini tidak menyembuhkan, namun bersifat paliatif (meringankan)

1. Opiat dan derivatnya. Opiat dan derivatnya meringankan gejala diare dengan cara menunda transit isi intraluminal atau dengan meningkatkan kapasitas usus, sehingga memperpanjang waktu kontak dan penyerapan. Enkefalin, uatu zat opiat endogen, yang mengatur gerakan fluida didalam mukosa dengan merangsang proses penyerapan. Dampak buruk penggunaan opiat adalah adanya resiko ketergantungan dan kemungkinan memperburuk diare akibat infeksi. Opiat umumnya bekerja melalui mekanisme sentral dan perifer kecuali pada loperamid. Loperamid merupakan antisekretori yang bekerja pada sistem perifer dengan menghambat pengikatan protein kalsium pada kalmodulin dan mengendalikan sekresi klorida. Loperamid tersedia dalam sediaan kapsul 2 mg atau larutan 1 mg/5 ml. Dosis lazim dewasa adalah 4 mg peroral pada awal pemakaian diikuti 2 mg setiap setelah devekasi hingga 16 mg perhari. Dephenoksilat adalah agen opiat lain yang digunakan dalam penanganan diare. Tersedia dalam sediaan tablet 2,5 mg atau larutan 2,5 mg/5 ml. Dosis pada orang dewasa 3 sampai 4 kali sehari 2,5-4 mg, dengan maksimum dosis 20 mg perhari. Selain itu defoksin, suatu turunan defenoksilat juga sering digunakan sebagai kombinasi dengan atropin. Dosis pemakaian pada dewasa adalah 2 mg pada awal pemakaian selanjutnya 1 mg setiap setelah devekasi, dosis maksimum 8 mg perhari.
2. Adsorben. Adsorben digunakan untuk mengatasi munculnya gejala diare. Dalam kerjanya, absorben bekerja secara tidak spesisfik dengan menyerap air, nutrisi, racun, maupun obat. Pemberian adsorben bersama obat lain, akan menurunkan bioavailabilitas obat lain tersebut. Polikarbofil terbukti efektif mampu menyerap 60 kali beratnya. Dosis pada orang dewasa adalah 4 kali sehari 500 mg hingga maksimum 6 gram perhari. Adsorben lain yang dapat digunakan adalah Campuran kaolin-pektin dengan dosis 30-120 ml setiap setelah buang air besar, atau attapulgit dengan dosis 1200-1500 mg setiap setelah buang air besar.
3. Antisekretori. Bismut subsalisilat terbukti memeliki efek antisekretori, antiinflamasi dan antibakteri. Sediaan obat ini adalah tablet kunyah 262 mg/tablet atau 262 mg/5 ml larutan. Dosis pada orang dewasa adalah 2 tablet atau 30 ml larutan setiap 30 menit untuk 1 sampai 8 dosis perhari. Oktreotide suatu analog somatostatin endogen sintesis digunakan untuk mengatasi gejala karsinoid tumor dan vasoaktif peptida yang disekresikan tumor. Dosis oktreotide bervariasi tergantung indikasi. Oktreotide menghambat banyak aktivitas hormon gastrointestinal sehingga penggunaanya banyak menimbulkan efek samping.
4. Produk Lain. Sediaan laktobacilus dapat menggantikan mikroflora usus, sehingga membantu mengembalikan fungsi normal usus dan mencegah pertumbuhan mikroorganisme patogen. Namun, diet produk yang mengandung 200-400 mg laktosa atau dekstrin sama efektifnya dengan memproduksi rekolonisasi flora normal. Selain itu antikolinergik seperti atropin juga dapat membantu memperpanjang transit usus.

Evaluasi Terapi

Untuk mengevaluasi keberhasilan terapi maka perlu dilakukan pemantauan dengan data laboratorium. Gejala diare umumnya akan membaik dalam 24-72 jam. Pemantauan terhadap frekuensi dan volume buang air besar. Selain itu juga perlu juga memantau peningkatan nafsu makan, berat badan, osmolaritas serum, elektrolit serum, jumlah sel darah lengkap, urin dan budaya lingkungan.

Pada pasien diare akut tanpa disertai demam tinggi dan dehidrasi berat umumnya akan sembuh dengan sendirinya. Pasien hanya perlu rawat jalan dengan terapi rehidrasi oral, pengobatan simptomatik dan diet.

Sedangkan pada pasien diare yang berat, rehidrasi cepat sangat diperlukan. Pasien dengan kasus keracunan (demam, dehidrasi, hematochezia, dan hipotensi) harus rawat inap dan menerima pemberian cairan intravena  serta pemberian antibiotik empiris sambil menunggu hasil uji kultur dan sensitivitas.

Sumber: Pharmacoteraphy Dipyro