RHINITIS ALERGI

Contoh Kasus
Seorang wanita berusia 35 tahun memiliki riwayat kongesti hidung pada sebagian besar hari-harinya dalam setahun, dimana dia juga mengalaminya pada saat usianya belasan tahun akhir. Dia mengalami drainase hidung kronis, yang ditandai dengan adanya lendir jernih dan kental. Kongestinya memburuk pada akhir musim panas dan awal musim gugur, dan kembali pada awal musim semi; pada masa-masa tersebut dia juga mengalami bersin-bersin, gatal hidung dan batuk. Lima tahun yang lalu, dia mengalami sebuah episode sesak nafas yang disertai mengi pada suatu hari ketika dia mengalami gejala-gejala gangguan hidung yang parah, namun episode tersebut sembuh dengan sendirinya dan tidak kambuh lagi. Antihistamin oral yang dijual bebas sedikit meredakan gejala yang dialaminya, begitupun dengan dekongestan hidung yang sering digunakannya. Anak laki-lakinya yang berusia 6 tahun juga mengalami gejala yang sama. Bagaimana seharusnya kasus ini dtangani?

Problem Klinis

Rhinitis alergi didefinisikan sebagai sebuah kumpulan gejala yang terdiri dari bersin-bersin, gatal-gatal dan kemerahan pada hidung, hidung tersumbat dan banyaknya lendir hidung yang jernih yang disebabkan oleh suatu reaksi yang termediasi oleh Ig-E dalam melawan alergen yang terhirup, selain itu juga ada suatu inflamasi mukosa yang dikendalikan oleh sel-sel helper T tipe 2 (Th2). Alergen-alergen yang berperan penting dalam kasus ini diantaranya adalah serbuk sari dan jamur pada musim-musim tertentu. Tungau, bulu hewan, dan beberapa jenis jamur adalah contoh alergen tersebut. Alergen-alergen yang dominan sangat tergantung pada wilayah geografik dan tingkat urbanisasi, tapi secara keseluruhan angka prevalensi sensitisasi terhadap alergen tidak jauh berbeda pada masing-masing wilayah. Sensitisasi terhadap alergen yang terhirup dimulai pada tahun pertama kehidupan. Sensitisasi terhadap alergen-alergen indoor mempelopori terjadinya sensitisasi terhadap serbuk sari (pollen). Oleh karena infeksi pernafasan yang disebabkan oleh virus sering terjadi pada tahun pertama kehidupan seseorang dan menghasilkan gejala-gejala yang mirip dengan rhinitis alergi, maka diagnosa rhinitis alergi sulit untuk ditentukan pada usia anak 1 hingga 3 tahun. Lazimnya, rhinitis alergi memuncak pada saat usia seseorang mencapai 20 hingga 40 tahun, dan kemudian berkurang secara perlahan.

Frekuensi sensitisasi terhadap alergen yang terhirup kini sedang meningkat hingga lebih dari 40% pada populasi di Amerika Serikat dan Eropa. Prevalensi rhinitis alergi di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 15% yang didasarkan pada diagnosis dokter, dan sekitar 30% lainnya tak terdiagnosis oleh dokter (berdasarkan laporan individu yang mengalami gejala-gejala rhinitis alergi). Rhinitis alergi berkontribusi terhadap penurunan produktivitas seseorang di sekolah atau tempat kerja, mengganggu kenyamanan saat tidur, membatasi aktivitas anak dan mengurangi keterlibatan mereka dalam berbagai aktivitas luar ruangan. Terlebih lagi anak-anak dengan rhinitis alergi lebih mungkin juga mengalami myringotomy, serta pengangkatan tonsil dan adenoid. Kemampuan untuk mengontrol asma pada orang-orang yang menderita asma disertai rhinitis alergi lebih ditekankan pada kontrol terhadap rhinitis alergi.

Pada umumnya orang-orang yang menderita rhinitis alergi juga menderita asthma. Rhinitis alergi baik musiman maupun tahunan secara signifikan meningkatkan kemungkinan seseorang menderita asma; sekitar 40% dari penderita rhinitis alergi dinyatakan positif asma. Eksim atopik juga sering kali hadir bersama pada penderita rhinitis alergi. Biasanya pasien rhinitis alergi juga menderita konjungtivitis alergi. Faktor-faktor yang turut menentukan dimana penyakit atopik pada seseorang akan berkembang atau dalam keadaan seperti apa seseorang itu hanya akan menderita rhinitis alergi saja, atau rhinitis alergi akan berkembang setelah eksim atau bahkan rhinitis alergi akan hadir bersamaan dengan asma tidak diketahui secara jelas. Seorang anak yang lahir dari orang tua (salah satu atau keduanya) menderita rhinitis alergi maka dia akan beresiko mengalami rhinitis alergi 2 kali lebih besar dibandingkan anak yang lahir dari orang tua tanpa rhinitis alergi. Anak yang memiliki beberapa saudara kandung yang lebih tua dan tumbuh dilingkungan pertanian dihubungkan dengan adanya penurunan resiko rhinitis alergi, hal ini mendukung hipotesis bahwa faktor-faktor pelindung tampaknya dapat mencerminkan bahwa paparan-paparan mikroba pada awal kehidupan seseorang dapat menggeser polarisasi Th2 dan alergi.

Ketika seseorang terpapar suatu alergen yang membuatnya peka (mengalami sensitisasi), maka akan terjadi persilangan alergen terikat IgE pada sel-sel mast mukosa yang menyebabkan terjadinya gangguan-gangguan pada hidung. Hal ini terjadi karena adanya pelepasan zat-zat vasoaktif dan neuroaktif seperti histamin, prostaglandin D2 dan sistenil leukotrien. Dalam beberapa jam berikutnya, melalui sebuah interaksi kompleks antara sel-sel mast, epitelial, T, limfoid inet, eosinofil dan basofil, inflamasi Th2 berkembang dengan melibatkan beragam kemokin dan sitokin yang dihasilkan oleh sel-sel tersebut. Sebagai konsekuensi inflamasi mukosa ini, maka gejala-gejala pada hidung akan bertahan berjam-jam setelah paparan dengan alergen dan mukosa menjadi lebih reaktif terhadap alergen (utama) dan begitupun terhadap alergen-alergen lainnya serta terhadap stimulus nonalergenik, seperti bau yang menyengat dan iritan-iritan lainnya (hiperresponsivitas hidung nonspesifik). Rhinitis alergi harus dipandang sebagai kumpulan mekanisme-mekanisme tersebut dan bukannya dianggap sebagai sebuah reaksi akut yang sederhana pada paparan alergen.

Secara lebih terperinci, perkembangan sensitisasi alergi, mekanisme imunologis dari reaksi nasal terhadap alergen dan mekanisme timbulnya gejala pada rhinitis alergi adalah sebagai berikut:

Sensitisasi

Sensitisasi melibatkan adanya alergen yang terserap oleh sel-sel antigen (sel-sel dendritik) pada mukosa yang menyebabkan aktivasi antigen spesifik sel-sel T, kemungkinan besar terjadi pada pengeringan kelenjar getah bening. Aktivasi simultan dari sel-sel epitelial melalui jalur non-antigenik (misalnya protease) dapat menyebabkan pelepasan sitokin epitelial (thymic stromal lymphopoeitin (TSLP), interleukin-25, dan interleukin-33), yang dapat mempolarisasikan proses sensitisasi kedalam sebuah tipe respon sel Th2. Polarisasi ini diarahkan menuju sel-sel dendritik dan kemungkinan juga melibatkan sel-sel limfoid inet tipe 2 (ILC2) dan basofil, yang menyebabkan pelepasan Th2-driving cytokines (interleukin-13 dan interleukin-4). Hasil dari proses ini adalah generasi dari sel-sel Th2 yang bergantian mengendalikan sel-sel plasma yang memproduksi IgE yang spesifik terhadap alergen. 

Paparan berulang

 Antibodi IgE spesifik alergen menempel kuat pada reseptor pada permukaan jaringan sel-sel mast dan basofil-basofil yang bersirkulasi. Pada paparan berulang, ikatan alergen pada IgE pada permukaan sel-sel tersebut menyebabkan aktivasi basofil dan sel-sel mast dan melepaskan mediator-mediator vasoaktif dan neuroaktif seperti histamin dan leukotrien. Mediator-mediator tersebutlah yang menyebabkan gejala-gejala rhinitis alergi. Terlebih lagi aktivasi lokal dari limfosit Th2 oleh sel-sel dendritik menyebabkan pelepasan kemokin dan sitokin yang menyebabkan influks sel-sel inflamatorik (eosinofil, basofil, neutrofil, sel T dan sel B) pada mukosa, menyebabkan target-target alergen yang lebih luas dan pengaturan yang berlebihan pada organ hidung. Inflamasi Th2 bukannya hanya menyebabkan hidung lebih sensitif terhadap alergen tapi juga terhadap iritan lingkungan. Lebih lanjut, paparan terhadap alergen selanjutnya akan menstimulasi pelepasan IgE. 

Pelepasan mediator-mediator oleh sel mast dan basofil

Pelepasan mediator-mediator oleh sel mast dan basofil dapat secara langsung mengaktivasi ujung syaraf sensorik, pembuluh darah, dan reseptor-reseptor spesifik pada kelenjar-kelenjar yang dilalui. Histamin menunjukan efek langsung pada pembuluh darah (terutama pada permeabilitas vaskuler dan perembesan darah), dan syaraf-syaraf sensorik, sedangkan leukotrien umumnya menyebabkan vasodilatasi. Aktivasi syaraf-syaraf sensorik menyebabkan pruritus dan beragam refleks syaraf pusat, termasuk sebuah refleks motorik yang menyebabkan bersin-bersin dan refleks parasimpatetik yang menstimulasi sekresi kelenjar hidung dan menghasilkan beberapa vasodilatasi. Terlebih lagi, pengendalian syaraf simpatetik pada sinusoid vena erektil hidung tertekan, memungkinkan pengenduran vaskuler dan obstruksi bagian-bagian hidung. Hiperresponsibilitas syaraf sensorik adalah gambaran patofisiologis umum pada rhinitis alergi.

Strategi dan Bukti

Diagnosis

Diagnosis rhinitis alergi sering dibuat secara klinis berdasarkan karakteristik gejala dan sebuah respon yang baik terhadap terapi empiris dengan sebuah antihistamin atau glukokortikoid nasal. Diagnosis formalnya didasarkan pada sensitisasi, baik yang diukur melalui adanya IgE spesifik alergen atau melalui skin test epikutaneus (misal respon whale and flare terhadap ekstrak alergen), serta adanya riwayat gejala-gejala yang berhubungan dengan paparan terhadap alergen tertentu, Diagnosis lebih mudah ditetapkan ketika gejala muncul pada kondisi tertentu atau saat pasien tersebut baru saja terpapar alergen yang memicu timbulnya gejala, dibanding dengan bila gejala tersebut telah kronis atau pasien melaporkan adanya lebih dari satu pemicu, termasuk alergen dan iritan. Kedua pengujian tersebut, memiliki tingkat sensitivitas yang sama, meskipun keduanya tidak dapat mengidentifikasi sensitisasi pada sebuah kelompok pasien secara keseluruhan. Keuntungan pengujian melalui sampel darah adalah bahwa pasien tidak perlu berhenti mengkonsumsi antihistamin beberapa hari sebelum pengujian dan teknik pengujian ini tidak memerlukan keahlian khusus, sedangkan keuntungan dari skin test adalah hasil pengujian dapat diketahui segera. 

Bentuk diagnosis banding yang dapat dipertimbangkan meliputi bentuk-bentuk rhinitis lainnya seperti rhinitis non-alergi yang dikenal juga sebagai rhinitis vasomotor atau rhinosinusitis kronik non-alergik. Berdasarkan sebuah studi yang melakukan pengujian dengan provokasi alergen nasal sebagai sebuah pengujian diagnostik standar menunjukan bahwa lebih dari separoh dari pasien yang diuji diklasifikasikan ke dalam kelompok rhinitis non-alergi, dimana hasil pengujian IgE serum negatif atau memiliki rhinitis alergi lokal karena antibodi IgE spesifik alergen hanya ditemukan pada mukosa. Observasi ini masih membutuhkan studi lanjutan, dan perlu dilakukan pengukuran kadar IgE spesifik alergen pada cairan hidung.

Gejala-gejala musiman dapat disebabkan oleh infeksi virus, terutama jika pasien adalah anak-anak atau orang tua yang tinggal dengan anak-anak. Rhinovirus biasanya memuncak pada sekitar bulan september. Rhinitis alergi dapat hadir bersamaan dengan rhinitis non-alergi (rhinitis campuran).

Terapi

Farmakoterapi

Pilihan terapi farmakologis diantaranya adalah melalui pemberian antihistamin H1, glukokortikoid intranasal atau antagonis reseptor leukotrien. Sebagian studi khasiat terhadap kelompok obat-obat tersebut dengan melibatkan pasien rhinitis alergi musiman atau pun menahun, menunjukan bahwa agen-agen tersebut cukup efektif. 

Terapi biasanya diawali dengan antihistamin H1 oral secara swamedikasi, karena obat-obat tersebut tersedia sebagai obat bebas. Antihistamin generasi yang lebih baru memberikan efek sedasi yang lebih ringan dengan khasiat yang sama, oleh karenanya antihistamin generasi baru umumnya lebih disukai daripada generasi awal. Onset kerja yang cepat memungkinkan antihistamin digunakan sesuai kebutuhan. Antihistamin H1 juga tersedia dalam sediaan spray hidung. Sediaan intranasal memiliki khasiat yang sama dengan sediaan oral, namun kadang kurang disukai karena meninggalkan rasa pahit. Efek antihistamin pada gejala terutama kongesti nasal tidak terlalu kuat. Antihistamin ini dapat dikombinasikan dengan dekongestan, dan kombinasi tersebut dapat memperbaiki aliran udara pada hidung dalam waktu singkat (2-6 minggu). Dekongestan hidung topikal lebih efektif daripada bentuk oralnya, namun ada sebuah laporan yang menyatakan bahwa kekambuhan kongesti atau penurunan efektivitas dapat terjadi dimulai pada hari ketiga sejak dimulainya terapi, dan penggunaan dekongestan hidung lokal hanya disarankan untuk penggunaan jangka pendek. Dalam sebuah studi disebutkan bahwa penambahan glukokortikoid intranasal mengembalikan keefektifan dekongestan topikal.

Glukokortikoid intranasal lebih efektif pada pasien rhinitis alergi musiman. Tidak ada bukti kuat yang mendukung pernyataan bahwa glukokortikoid intranasal lebih efektif dibandingkan antihistamin pada pengobatan rhinitis alergi menahun.

Tersedianya antihistamin oral dan glukokortikoid intranasal sebagai obat bebas, memungkinkan seseorang dengan sendirinya mengkonsumsi salah satu atau kedua obat tersebut saat mereka mengalami gejala-gejala rhinitis sebagai upaya swamedikasi. Efek dari antagonis reseptor leukotrien pada gejala-gejala rhinitis alergi hampir sama dengan antihistamin oral, namun dalam sebuah studi menyatakan bahwa kombinasi keduanya memberikan sebuah keuntungan, namun kombinasi antihistamin oral dan  glukokortikoid intranasal lebih disukai. Sementara itu, kombinasi antihistamin intranasal dan glukokortikoid intranasal umumnya lebih baik dibandingkan penggunaan agen tunggal.

Imunoterapi alergen

Dalam populasi secara umum, telah dilaporkan bahwa sekitar 1/3 dari dari anak-anak dan sekitar 2/3 dari orang dewasa pernah menjalani farmakoterapi rhinitis alergi. Dan pada tahap selanjutnya beberapa diantara mereka juga menerima imunoterapi alergen. Imunoterapi alergen umumnya diberikan secara injeksi subkutan, namun kini juga telah tersedia sediaan tablet cepat larut yang diberikan secara sublingual. Pada imunoterapi subkutan, pasien menerima sejumlah dosis alergen yang dititrasi perlahan hingga mencapai dosis terapinya. Pada imunoterapi sublingual, sebuah dosis tetap alergen diberikan selama 12-16 minggu sebelum permulaan musim alergi. Pada kedua mekanisme imunoterapi tersebut, terapi dilanjutkan dengan dosis perawatan selama beberapa tahun. Imunotearpi akan menurunkan sistem regulasi respon alergi terhadap suatu alergen spesifik melalui berbagai mekanisme. Disamping efektif dalam pengendalian rhinitis alergi, imunoterapi juga membantu mengontrol asma alergi dan konjungtivitis.

Berbeda dengan farmakoterapi, imunoterapi akan memberikan efek yang bertahan meski pemberian imunoterapi telah dihentikan. Efek positif dari imunoterapi subkutan dengan ekstrak rumput yang diberikan selama 3 tahun, akan memberikan efek yang bertahan hingga 3 tahun sejak imunoterapi dihentikan, begitu pun pada imunoterapi sublingual. Hal yang kurang disukai dari imunoterapi subkutan adalah pasien harus secara rutin menerima suntikan alergen setiap 1-2 kali seminggu sebagai upaya mempertahankan dosis perawatan. Jika tak ada perbaikan rhinitis alergi dalam satu tahun pertama imunoterapi, maka terapi biasanya akan dilanjutkan hingga sekurang-kurangnya 3 tahun. Imunoterapi subkutan juga beresiko menyebabkan reaksi sistemik yang terjadi pada sekitar 0,1% pasien, meski jarang terjadi hingga menyebabkan reaksi anafilaksis yang dapat menyebabkan kematian. Reaksi anafilaksis hanya terjadi pada sekitar 1/1.000.000 pasien.

Dibandingkan dengan imunoterapi sublingual, imunoterapi subkutan lebih efektif. Keuntungan imunoterapi sublingual dibandingkan subkutan masih belum jelas, kecuali dalam hal, imunoterapi sublingual dapat dilakukan mandiri oleh pasien.

Kesimpulan dan Rekomendasi pada Contoh Kasus

Wanita dalam contoh kasus diatas dapat dipastikan menderita rhinitis alergi. Saat dimana dia mengalami episode sesak nafas disertai mengi menunjukkan kemungkinan dia juga menderita asma. Pada tahap awal terapi yang dapat diberikan adalah terapi empiris, uji sensitisasi terhadap alergen yang relevan perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa. Kombinasi antihistamin dan glukokortikoid intranasal dapat diberikan pada pasien ini. Jika farmakoterapi tersebut kurang efektif, maka harus diberikan imunoterapi.

Pustaka
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1412282 

Baca juga

ALERGI MAKANAN
TERAPI ASMA

DEFISIENSI VITAMIN B12

Gambar 1

Temuan Laboratorium dan Klinis pada Pasien dengan Defisiensi Vitamin B12

Problem Klinis

Pengenalan dan pengobatan kondisi defisiensi vitamin B12 sangat penting. Defisiensi vitamin B12 menyebabkan kegagalan sumsum tulang belakang dan penyakit demielinasi sistem saraf yang berulang (reversibel). Vitamin B12 (kobalamin) merupakan suatu zat yang disintesis oleh mikroorganisme dan banyak terdapat pada sumber makanan hewani. Penyerapan vitamin B12 dalam saluran cerna sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor intrinsik yang disintesis oleh sel-sel parietal lambung dan pada "cuban reseptor" pada distal ileum. Penyebab paling sering yang menyebabkan beratnya kondisi defisiensi vitamin B12 pada seorang pasien adalah karena hilangnya faktor intrinsik yang disebabkan oleh gastritis atropik autoimun, kondisi ini kemudian secara historis dikenal dengan istilah "anemia pernisiosa". Pasien dengan anemia pernisiosa umumnya akan datang ke sarana kesehatan lebih karena keluhan manifestasi neurologis.

Patofisiologi Defisiensi Vitamin B12

Vitamin B12 merupakan kofaktor untuk 2 jenis enzim, yaitu enzim metionin sintase dan methilmakonil koenzim A mutase. Interaksi antara folat dan vitamin B12 bertanggung jawab pada terjadinya anemia megaloblastik yang terjadi akibat defisiensi kedua zat tersebut. Disinkronisasi antara pematangan sitoplasma dan inti sel menyebabkan terjadinya makrositosis, inti immatur, dan hipersegmentasi granulosit dalam pembuluh darah perifer. Gambar 1 diatas merupakan temuan klinis dan laboratorium pada anemia megaloblastik dalam pembuluh darah perifer dan sumsum tulang.

Vitamin B12 sangat dibutuhkan dalam proses perkembangan dan mielinasi awal sistem saraf pusat serta untuk membantu pemeliharaan fungsi normalnya. Defisiensi vitamin B12 dapat menyebabkan demielinasi sistem saraf pusat.

Kondisi kurang umum yang dapat terjadi terkait dengan defisiensi vitamin B12 adalah glositis, malabsorpsi, infertilitas dan trombosis (termasuk trombosis yang terjadi pada lokasi yang tidak lazim seperti trombosis sinus vena serebral). Trombosis juga dapat berhubungan dengan terjadinya hiperhomosisteinemia pada kondisi defisiensi vitamin B12 yang parah. Kadang pasien juga mengalami hiperpigmentasi.

Poin klinis penting sehubungan dengan defisiensi vitamin B12:

• Defisiensi vitamin B12 menyebabkan anemia megaloblastik reversibel, demielinasi sistem saraf pusat, atau keduanya
• Gastritis autoimun (anemia pernisiosa) adalah penyebab paling umum terjadinya defisiensi vitamin B12 parah
• Masalah metodologis dapat mempengaruhi sensitivitas dan spesifitas pengukuran kadar vitamin B12
• Pengukuran kadar asam metilmalonik, homosistein, atau keduanya digunakan untuk mengkonfirmasi kondisi defisiensi vitamin B12 pada pasien yang tak terobati
• Untuk pasien dengan anemia pernisiosa atau malabsorpsi, diindikasikan untuk menjalani terapi vitamin B12 seumur hidup
• Pemberian vitamin B12 oral dosis tinggi (1000-2000 mg perhari) sama efektifnya dengan injeksi intramuskular bulanan dalam mengoreksi abnormalitas darah dan sistem saraf.

Penyebab Defisiensi Vitamin B12

Anemia Pernisiosa

Anemia pernisiosa adalah gastritis autoimun yang disebabkan oleh hancurnya sel-sel parietal lambung yang lebih lanjut menyebabkan berkurangnya faktor intrinsik lambung yang berperan dalam mengikat vitamin B12. Respon imun secara langsung terhadap H/K-ATPase yang berperan menyumbangkan akloridia. Penyakit autoimun terutama penyakit thyroid, diabetes mellitus tipe 1 dan vitiligo adalah kondisi-kondisi umum yang berhubungan dengan anemia pernisiosa.

Gastritis autoimun dapat menyebabkan malabsorpsi zat besi yang kemudian berkembang gejala klinis defisiensi zat besi dan lebih lanjut mengakibatkan malabsorpsi vitamin B12. Prevalensi anemia pernisiosa berkisar antara 50-400 kasus per 100.000 orang. Kondisi ini dapat terjadi pada semua kelompok usia, namun paling sering terjadi pada kelompok usia 70-80 tahun. Anemia pernisiosa lebih sering terjadi pada keturunan Afrika dan Eropa.

Malnutrisi pada Bayi dan Anak-anak
Bayi yang lahir dari ibu yang mengalami defisiensi vitamin B12 berpotensi mengalami defisiensi pula, terlebih bila bayi tersebut menerima ASI ekslusif. Manivestasi khas adanya defisiensi vitamin B12 pada anak-anak diantaranya:

• Kegagalan perkembangan otak
• Gangguan pertumbuhan dan perkembangan secara keseluruhan
• Regresi perkembangan
• Hipotonia
• Tidak nafsu makan
• Lesu
• Tremor
• Hiperiritabilitas
• Koma

Pencitraan otak dapat menunjukkan ada tidaknya atrofi dan penundaan mielinasi. Anak ini juga mungkin akan mengalami anemia. Suplementasi vitamin B12 dapat segera membantu proses penyembuhan. Namun semakin lama kondisi defisiensi vitamin B12 ini dialami seseorang, maka seseorang tersebut akan semakin berpotensi mengalami cacat permanen.

Kondisi lain yang dapat menyebabkan defisiensi vitamin B12 pada anak adalah reseksi ileum, sindrom  Imerslund–Gräsbeck, penyakit radang usus, dan anemia pernisiosa.

Gambar 2

Mekanisme Normal dan Malabsorpsi Vitamin B12

Strategi dan Bukti

 

 

Evaluasi

Pengujian dan penetapan diagnosa defisiensi vitamin B12 bisa jadi menjadi upaya yang sulit dilakukan.  

Riwayat medis yang mungkin pernah dialami pasien dapat berupa gejala anemia, gejala-gejala malabsorpsi dan neurologis. Gejala neurologis yang umum biasanya berupa parestesia simetris atau mati rasa. Pemeriksaan fisik umumnya akan menunjukan adanya kondisi pucat, edema, perubahan pigmen kulit, sakit kuning atau cacat neurologis seperti gangguan rasa, ketidaknyamanan posisi, sensasi pada kulit, ataksia dan kelemahan.

Biopsi sumsum tulang dan aspirasi tidak diperlukan dalam penentuan diagnosa anemia megaloblastik dan bahkan dapat menyesatkan pada kasus pansitopenia dengan hiperselularitas yang parah, peningkatan eritoblast dan kelainan sitogenetika, dan bahkan akan membingungkan dalam penentuan diagnosa leukemia akut. Pencitraan sumsum tulang juga tidak diindikasikan pada pasien yang ditengarai mengalami defisiensi vitamin B12.

Penetapan Kadar Vitamin B12
Untuk mengetahui kadar vitamin B12 seseorang biasanya dilakukan melalui pengukuran kadar B12 serum, kadar vitamin B12 yang sangat rendah (<100 pg/ml) biasanya berhubungan dengan defisiensi klinis, namun kondisi ini jarang diamati. Pada pengukuran ini hasil negatif atau positif palsu sangat sering terjadi. Besarnya kemungkinan negatif atau positif palsu tersebut kemungkinan disebabkan oleh fakta bahwa hanya sekitar 20% dari total vitamin B12 yang terukur pada protein seluler pengiriman, transkobalamin; sementara sisanya terikat pada haptocorrin, yaitu suatu protein yang belum diketahui fungsinya. Metode penentuan vitamin B12 terbaru adalah dengan tes holotranskobalamin (Mengukur saturasi vitamin B12 pada transkobalamin), metode ini memberikan perbaikan spesifitas pada pengukuran vitamin B12, namun demikian metode ini belum divalidasi secara klinis dan belum tersedia secara komersil.

Pengukuran Asam Metilmalonik Serum dan Homosistein
Pengukuran asam metilmalonik, jumlah homosistein atau kombinasi keduanya berguna dalam menentukan diagnosis pasien defisiensi vitamin B12 yang belum menerima terapi apa pun. Tingkat asam metilmalonik dan jumlah homosistein akan meningkat signifikan pada pasien dengan defisiensi vitamin B12, termasuk pada pasien yang hanya menunjukan manivestasi neurologis tanpa anemia.

Kadar asam metilmalonik dan jumlah homosistein akan segera menurun setelah dilakukannya terapi, dan kadarnya dapat diukur kembali untuk mengetahui pengaruh terapi suplementasi vitamin B12. 

Tingginya kadar asam metilmalonik cukup spesifik pada pasien defisiensi vitamin B12 yang akan segera menurun seiring pemberian terapi suplementasi vitamin B12. Peningkatan asam metilmalonik sederhana (300-700 nmol/liter) dapat terjadi pada pasien dengan gagal ginjal. Namun hampir semua pasien anemia megaloblastik atau mielopati akan memiliki tingkat asam metilmalonik lebih dari 500 nmol/liter dan 86% diantaranya memiliki kadar yang lebih tinggi yaitu diatas 1000 nmol/liter. Tingkat homosistein total serum kurang spesifik, karena kadarnya juga akan meningkat pada pasien dengan defisiensi asam folat, homosistinuria klasik dan gagal ginjal. 

Tes Untuk Menentukan Penyebab Defisiensi Vitamin B12
Jika pasien defisiensi vitamin B12 telah mengkonsumsi suplemen vitamin B12 dalam jumlah yang cukup dan dikonfirmasi secara klinis adanya malabsorpsi maka perlu dilakukan pengujian lebih lanjut. Pengujian anemia pernisiosa, faktor anti-intrinsik perlu dilakukan. Gastritis atrofik kronik dapat didiagnosis berdasarkan tingginya level gastrin serum puasa dan rendahnya kadar pepsinogen serum. Beberapa ahli menyarankan perlunya endoskopi untuk mengkonfirmasi gastritis dan mengesampingkan kemungkinan kanker lambung. Pasien dengan anemia pernisiosa beresiko mengalami kanker lambung.

Terapi Defisiensi Vitamin B12

 

 

Kebutuhan harian vitamin B12 adalah sekitar 2,4 μg, namun adakalanya kebutuhan tersebut lebih besar hingga berkisar 4-7 μg. Umumnya seseorang yang mengkonsumsi daging dan atau multivitamin harian akan memiliki nilai asam metilmalonik yang rendah. Orang dewasa sehat sebaiknya mempertimbangkan penggunaan suplemen vitamin B12. Sedangkan pasien yang secara klinis menunjukan adanya gejala defisiensi vitamin B12 akan mengalami malabsorpsi sehingga memerlukan pemberian vitamin B12 parenteral atau oral dosis tinggi. Suplementasi yang memadai akan menghasilkan perbaikan pada anemia megaloblastik atau pun mielopati.

Injeksi Vitamin B12
Vitamin B12 di Amerika dikenal dengan istilah Sianokobalamin, sedangkan di Eropa dikenal dengan nama hidoksokobalamin. Pada injeksi vitamin B12 sekitar 10% dari dosis yang disuntikan dipertahankan. Pasien dengan kelainan yang parah harus menerima suntikan setidaknya 1000 μg beberapa kali per minggu dalam 1-2 minggu, kemudian diikuti dengan suntikan mingguan hingga adanya perbaikan yang nyata dan kemudian diikuti dengan pemberian dosis bulanan. Respon hematologik umumnya cepat, ditandainya dengan peningkatan jumlah retikulosit dalam 1 minggu yang diikuti dengan adanya koreksi anemia megaloblastik dalam 6-8 minggu berikutnya. Pasien dengan anemia berat dan gejala penyakit jantung harus diterapi dengan transfusi dan agen diuretik, dan elektrolit harus selalu dipantau. Gejala neurologis dapat memburuk  sementara dan kemudian akan membaik dalam hitungan minggu hingga bulan. Tingkat keparahan dan durasi dari kelainan neurologis sebelum pengobatan akan mempengaruhi masa penyembuhannya. Pengobatan anemia pernisiosa berlangsung seumur hidup. Pada pasien yang menghentikan terapi suplementasi vitamin B12, dapat mengalami kekambuhan gejala neurologis yang dapat terjadi dalam kurun waktu yang singkat hingga sekitar 6 bulanan, selain dapat juga mengalami kekambuhan anemia megaloblastik dalam beberapa tahun kemudian.

Vitamin B12 Oral Dosis Tinggi
Pengobatan vitamin B12 oral dosis tinggi terbukti efektif dan semakin populer. Pemberian dosis oral vitamin B12 1000  μg akan memberikan 5-40 μg, bahkan saat diberikan bersamaan dengan makanan. Sebuah studi menunjukan bahwa terapi vitamin B12 oral 2000 μg perhari dibandingkan dengan 7 suntikan 1000 μg dalam kurun waktu satu bulan menghasilkan efektivitas terapi yang relatif sama.



 



 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1113996
 

TERAPI LOW BACK PAIN (LBP)

Low Back Pain (LBP) atau nyeri punggung bagian bawah merupakan salah satu keluhan yang banyak diderita kelompok usia dewasa. LBP dapat disebabkan oleh banyak faktor sehingga pendekatan terapinya pun beragam. Diagnosa yang tepat akan sangat menentukan ketepatan terapi yang dipilih. Akhir-akhir ini, Magnetic Resonance Imaging (MRI) telah digunakan secara luas dalam penetapan diagnosa LBP ini.

Penyebab dan Pola Epidemiologi

Sebuah studi eksperimental menunjukan bahwa nyeri punggung bagian bawah dapat disebabkan oleh berbagai kelainan pada struktur tulang belakang, baik itu ligamen, faset sendi, periostenum tulang belakang, fasia dan otot paravertebral, pembuluh darah, fibrosus anulus, maupun akar saraf tulang belakang. Cedera muskuloskeletal dan proses degeneratif yang berkaitan dengan usia yang terjadi pada piringan intervebralis dan faset sendi merupakan penyebab yang paling umum. Selain ini stenosis spinal dan herniasi piringan sendi juga merupakan faktor penyebab yang sering terjadi. Stenosis adalah penyempitan kanal pada  pusat tulang belakang atau relung lateralnya, hal ini biasanya terjadi karena adanya perubahan struktur tulang belakang akibat hipertropi degeneratif. 

Berikut adalah diagnosa banding LBP beserta prevalensinya:

Nyeri Punggung bagian bawah (pinggang) atau nyeri kaki mekanis

Kasus ini terjadi pada sekitar 97% kasus LBP. Dapat disebabkan oleh:

• Ketegangan lumbar, keseleo (70%)
• Proses degeneratif pada faset atau piringan sendi tulang belakang yang berhubungan dengan faktor usia (10%)
• Herniasi piringan sendi (4%)
• Stenosis spinal (3%)
• Fraktur akibat osteoporosis (4%)
• Spondilolistesis (2%)
• Fraktur traumatik (<1%)
• Penyakit kongenital, seperti : kiposis, skoliosis, transisional tulang belakang (<1%)
• Spondilolisis
• Disrupsi piringan internal tulang belakang atau LBP diskogenik
• Ketidakstabilan tulang belakang

Kondisi Spinal Nonmekanis (terjadi pada sekitar 1% kasus)

• Neoplasia (0,75%); multiple myeloma, karsinoma metastatik, leukemia dan lymphoma, kanker korda spinal, tumor retroperitoneal, tumor vertebral primer
• Infeksi (0.01%); osteomyelitis, sepsis diskitis, abses paraspinous, abses epidural
• Inflamasi artritis 
• Osteokondrosis

Penyakit Organ Dalam

• Penyakit pada organ pelvik; prostatitis, emdometriosis, peradangan pelvik kronis
• Penyakit pada ginjal; nephrolitiasis, pyelonefritis, abses perinefrik
• Penyakit pada saluran cerna; pankreatitis, kolesistisis, penetrasi ulkus

Sekitar 85% kasus LBP tidak pernah secara tepat dijelaskan diagnosis secara pathoanatomisnya. Istilah ketegangan (strain) dan keseleo (sprain), serta proses degeneratif sering digunakan, meskipun ketegangan otot dan keseleo tidak dapat dijelaskan secara histologis dan anatomis, sehingga istilah LBP idiopatik mungkin lebih tepat digunakan.

Prevalensi LBP pada kelompok gender laki-laki maupun perempuan hampir sama. Onsetnya biasanya terjadi pada usia antara 30 hingga 50 tahunan. LBP merupakan penyebab paling umum terjadinya kecacatan yang berhubungan dengan pekerjaan seseorang.

Faktor resiko LBP diantaranya:

• Kebiasaan mengangkat beban berat dan gerakan memutar
• Getaran tubuh
• Obesitas
• Kondisi lingkungan yang minim pendingin

Meski faktor-faktor tersebut dapat dianggap sebagai faktor resiko LBP, namun tidak jarang LBP terjadi pada seseorang yang tidak memiliki faktor resiko sekali pun.

Diagnosa Evaluasi

Karena sulitnya menentukan diagnosa anatomi yang tepat, maka dokter dan pasien sering kali menjadi frustasi karenanya. Daripada melakukan penentuan diagnosa LBP yang tepat, akan lebih bermanfaat jika dokter dan pasien tersebut menjawab tiga permasalahan mendasar tentang LBP yaitu:

1. Apakah LBP tersebut disebabkan oleh penyakit sistemik?
2. Adakah tekanan sosial atau psikologis yang dapat memperparah atau memperpanjang rasa sakit?
3. Apakah ada kompromi neurologis yang mungkin memerlukan tindakan pembedahan?

Bagi sebagian besar pasien pertanyaan-pertanyaan tersebut dapat dijawab dengan memperhatikan anamnesa dan hasil pemeriksaan fisiknya, meski kadang studi pencitraan juga diperlukan.

Riwayat Medis

Petunjuk kemungkinan adanya penyakit sistemik yang menyebabkan terjadinya LBP dapat diperhatikan dari:

• Usia pasien
• Riwayat kanker
• Terjadinya penurunan berat badan oleh penyebab tidak jelas
• Penggunaan narkoba suntikan
• Infeksi kronis
• Durasi sakit
• Adanya nyeri pada malam hari
• Respon terhadap terapi sebelumnya

Pada pasien yang menderita LBP akibat kanker atau infeksi, biasanya rasa nyeri tidak mereda saat ia berbaring. Namun temuan tersebut tidak spesifik.

Adanya faktor neurologis yang terlibat biasanya ditandai dengan adanya skiatika atau pseudoklaudikasi (nyeri kaki setelah berjalan yang menyerupai klaudikasio iskemik). Nyeri kaki skiatika atau pseudoklaudikasio sering dikaitkan dengan mati rasa atau paresthesia, dan skiatika karena herniasi piringan sendi biasanya meningkat seiring adanya batuk atau bersin. Disfungsi usus atau kandung kemih mungkin merupakan gejala dari kompresi yang parah dari cauda equina (cauda equina syndrome). Kondisi langka ini biasanya disebabkan oleh tumor atau herniasi piringan sendi dengan garis tengah yang besar. Retensi urin sering kali hadir dans ering kali dikaitkan dengan hilangnya sensor pada distribusi pelana, skiatika bilateral dan kelemahan kaki. Nyeri LBP yang berkepanjangan biasanya berhubungan dengan kegagalan terapi sebelumnya, depresi atau somatisasi. 

Pemeriksaan Fisik

Demam menunjukan kemungkinan adanya infeksi tulang belakang. Kelembutan tulang belakang sensitif terhadap adanya infeksi, namun gejala ini tidak spesifik. Kesusahan dalam melakukan gerakan tidak berhubungan dengan diagnosa tertentu yang spesifik namun dapat membantu dalam perencanaan terapi. Pada pasien LBP yang disertai dengan adanya keluhan linu panggul harus menjalani straight-leg–raising test, tes dilakukan dengan kondisi pasien telentang salah satu tangan pemeriksa memegang kaki pasien secara lurus dan tangan satunya lagi memegang tumit. Tes ini sering menunjukan hasil yang negatif pada kasus stenosis tulang belakang.

Pencitraan

Radiografi polos harus dibatasi pada pasien dengan kondisi penyakit sistemik dan trauma. Radiografi polos disarankan pada kondisi pasien dengan demam, penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya, sejarah kanker, defisit neurologis, penyalahgunaan alkohol dan atau obat-obatan terlarang, berusia lebih dari 50 tahun, dan trauma. Pasien yang tidak kunjung sembuh dari keluhan LBP dalam kurun waktu empat hingga enam minggu harus segera diradiografi.

Radiografi polos tidak sensitif dalam mendeteksi adanya kanker atau infeksi, karena itu diperlukan pemeriksaan tambahan seperti pengukuran tingkat sedimentasi eritrosit dan hitung darah lengkap.

CT scan dan MRI lebih senditif dalam deteksi dini infeksi tulang belakang dan kanker. Pencitraan ini akan mampu mengungkapkan adanya herniasi piringan sendi dan stenosis tulang belakang yang tidak mampu diungkapkan melalui radiografi biasa. 

Evaluasi Pada Pasien Lanjut Usia

Pada kelompok pasien usia diatas 65 tahun, kanker, kompresi patah tulang, stenosis tulang belakang dan aneurisma aorta merupakan diagnosa yang umum. Fraktur osteoporosis bahkan dapat terjadi tanpa adanya trauma yang disadari. 

Stenosis spinal yang disebabkan oleh proses degeneratif hipertrofik dan spondilolisthesis degeneratif lebih sering terjadi pada pasien dewasa muda. Pseudoklaudikasi adalah gejala klasik stenosis kanal pusat. Gejala stenosis sering menyebar karena biasanya bilateral dan melibatkan beberapa vertebra.

Terapi

LBP Akut

Dalam kasus LBP nonspesifik, penggunaan antiinflamasi nonsteroid (AINS) terbukti efektif menghilangkan gejala, demikian pula dengan relaksan otot. Pada beberapa pasien yang mendapatkan keuntungan dari penggunaan relaksan otot umumnya juga mengalami efek samping berupa sedasi. Manipulasi tulang belakang dan terapi fisik merupakan alternatif pengobatan untuk mengurangi timbulnya gejala pada pasien-pasien dengan LBP akut atau subakut. Terapi ini memberikan efek yang terbatas. Secara umum, manipulasi tulang belakang dan terapi fisik sebaiknya tidak dilakukan sebelum episode nyeri mencapai kisaran waktu 3 minggu atau lebih, karena pada sebagian pasien kondisi nyeri akan membaik dalam kurun waktu tersebut.

Beberapa pengobatan belum terbukti efektif. Istirahat ditempat tidur tidak membantu mempercepat proses penyembuhan bahkan kadang dapat memperlambat proses penyembuhan itu sendiri. Olahraga juga tidak membantu penyembuhan pada kondisi LBP akut, namun mampu membantu mencegah kekambuhan dan proses penyembuhan pada kasus LBP kronis.

Terapi alternatif untuk LBP yang paling populer adalah manipulasi tulang, akupunktur dan pijat. 

DIABETES MELITUS TAK TERKONTROL

Tulisan ini dikutip dari sebuah artikel studi kasus yang dimuat di www.nejm.org dibawah judul "Case 17-2013: A 56-Year-Old Woman with Poorly Controlled Diabetes Mellitus and Fatigue". Contoh kasus ini merupakan kasus yang terjadi di Massachusetts General Hospital (dipublikasikan pada tanggal 30 Mei 2013). Semoga tulisan ini bermanfaat.

Presentasi Kasus

Seorang pasien wanita berusia 56 tahun yang telah terdiagnosa diabetes melitus harus menjalani perawatan di rumah sakit karena hiperglikemia (kadar gula dalam darah yang melebihi batas normal) dan nyeri dada.

Selama ini pasien telah terdiagnosa diabetes melitus dan menjalani terapi dengan antidiabetik oral selama beberapa tahun, hingga suatu saat kadar gula darahnya menjadi sulit untuk dikendalikan. Dalam kurun waktu sekitar 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai merasakan adanya gejala-gejala seperti mual, sensasi logam, sakit kepala, nyeri tenggorokan, ketidaknyamanan pada dada dan saluran pencernaan. Terapi omeprazol, lanzoprazol dan antasida juga telah diberikan dokternya padanya untuk mengontrol gejala-gejala tersebut. Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit juga telah dilakukan pemeriksaan klinis untuk mengevaluasi gejala. Hasil pemeriksaan klinis menunjukan:

• Berat badan 74,4 Kg
• Mulut kering
• Tanda-tanda vital dan uji laboratorium darah relatif normal
• Kadar glukosa darah kapiler 314 mg/dL

Sedangkan pada pemeriksaan 3 hari sebelum masuk rumah sakit:

• Tekanan darah 128/76 mm Hg
• Denyut jantung 100 denyut/menit
• Berat badan 73,8 Kg, tinggi badan 174 cm, indeks massa tubuh 24,4
• Paru-paru bersih
• Ada edema kaki
• Hasil ultrasonografi abdomen menunjukan adanya liver yang berlemak, atropi pankreas dan kista pada ginjal kanan

Pasien ini kemudian diberi metoklopramide sebagai dismotilitas. Pasien dibawa ke rumah sakit melalui unit gawat darurat karena keluhan ketidaknyamanan tenggorokan, dada dan epigastrum yang dirasa meningkat terutama saat dalam posisi terlentang. Pasien juga mengeluh adanya gangguan tidur, mual dan perasaan penuh setiap kali sesudah makan. Pasien juga merasakan adanya ketidaknyamanan saat beraktivitas (malaise) tanpa disertai adanya dispnea, diaforesis, jantung berdebar, pusing, muntah, diare, melena atau pun darah pada tinja.

Pasien ini telah didiagnosa menderita diabetes mellitus tipe 2 dalam kurun waktu 3,5 tahun terakhir. Diagnosa tersebut ditetapkan karena adanya gejala poliurea dan polidipsia. Terapi metformin pun diberikan. Kadar hemoglobin terglikasi sebesar 7,4% yang diukur pada 1 tahun sebelum pasien masuk rumah sakit. 4 bulan sebelum masuk rumah sakit kadar hemoglobin terglikasi meningkat menjadi 10,4%, maka terapi glimepirid pun ditambahkan untuk pasien ini. 

Bukti-bukti klinis selama pasien menjalani perawatan di rumah sakit diantaranya:

1. Hasil rontgen dada pada 4 tahun yang lalu terlihat adanya bintil kecil pada paru-paru sebelah kanan. Setengah tahun kemudian dilakukan CT Scan dengan pemberian kontras dan diketahui bintil tersebut merupakan bintil paru-paru nonkalsifikasi dengan ukuran 8 x 10 mm pada bagian kanan atas dan tidak ada limfodenopati mediastinum.
2. Pasien mengeluh sakit kepala sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien telah menjalani litotripsi untuk nefrolitiasis, bilateral salpingo-ooforektomi untuk mengatasi kista ovariumnya pada 6 tahun sebelumnya, dan pasca operasi hernioraphy. Obat-obatan seperti metformin, glimepiride, natrium sitrat dehidrat, magnesium oksida serta naproksen sesuai kebutuhannya. Tidak ada riwayat alergi. Penggunaan amilorida telah dihentikan karena alasan frekuensi buang air kecil. Pasien tinggal sendiri dan bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan. Pasien tidak merokok, minum alkohol dan obat-obatan terlarang. Ibu pasien menderita transient iskemik, ayahnya telah meninggal pada usia 85 tahun, memiliki penyakit jantung, gagal ginjal dan diabetes mellitus. Pasien juga memiliki kerabat dari paternal dengan riwayat kanker usus besar.
3. Pada saat pasien masuk rumah sakit, pemeriksaan fisik menunjukan tekanan darah 153/80 mm Hg, denyut nadi 120 denyut permenit, pernafasan 20x permenit, saturasi oksigen 96%, suhu tubh 37,4°C dan meningkat menjadi 38.2°C, selain itu normal. Sedangkan dari hasil urinalisis diperoleh data warna urin kuning, pH 5,5, glukosa +3 (> 1000 mg/dL), bilirubin +1, keton +2, urin juga mengandung bercak darah, bakteri dan sel skuamosa.
4. Rontgen yang dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit menunjukan adanya kekeruhan pada dasar paru, sebuah gambaran yang konsisten untuk pneumonia, selain itu terdapat pula kegelapan nodular pada lobus kanan atas yang melapisi posterior rusuk kelima dan keenam yang meningkat ukurannya dari 4 tahun sebelumnya.
5. Hasil elektrokardiogram (EKG) menunjukan adanya pembesaran atrium kiri dan dinyatakan normal. Pasien dirawat dirumah sakit dan menerima terapi insulin glargine, levofloksasin, azitromisin, dan seftriakson, dalteparin, lisinopril, kalium klorida, albuterol inhaler, magnesium oksida, metoklopramid, antasida, dan normal saline intravena, tiamin, asam folat, dan asetaminophen. Dalam 3 hari pertama perawatan, suhu tubuh meningkat menjadi 39,1 ° C, terjadi dispnea dan batuk produktif, saturasi oksigen menurun menjadi 82% saat pasien bernafas dengan udara ambien. Maka pasien pun diberi terapi oksigen. Kultur darah memberikan hasil steril, sedangkan kultur urin menunjukan adanya kontaminasi, Uji antigen virus influenza A memberikan hasil positif.
6. Pada pemeriksaan CT Scan terbaru menunujukan adanya pembesaran ukuran bintil paru menadi 11 x 13 mm. Pneumonia multifokal terlihat bilateral seperti efusi pleura kecil.
7. Terapi antimikroba kemudian diubah menjadi vankomisin, sefepim, levofloksasin, metronidazol dan oseltamivir, dengan perbaikan bertahap. Pada pencitraan gastrointestinal atas terlihat adanya motilitas normal, hernia hiatus kecil, dan gastroesophageal refluks sedang sampai parah. Pasien pulang ke rumah setelah 12 hari dirawat, dan tetap mendapatkan terapi insulin glargline, lisinopril, suplemen magnesium, spironolakton, kalium klorida, omeprazol, proklorperazin maleat, aspirin, multivitamin, primidon pada waktu tidur, dan lorazepam yang diperlukan untuk mengatasi kegelisahan. Pasien diminta kembali setelah satu minggu, namun pasien tidak kembali. Sebelas hari setelah pasien pulang ke rumahnya, dilakukan uji anti-islet sel sitoplasma  antibodi yang positif pada 0,11 nmol/L, dan pulau antigen 512 antibodi negatif. 
8. Pada 3 bulan berikutnya pasien dibawa ke unit gawat darurat dan harus menjalani perawatan diunit psikiatri darurat karena gangguan tremulousness dan kecemasan yang meningkat, selain itu juga terjadi hiperglikemia. Dan 3 bulan berikutnya, pasien mengunjungi dokter primernya dengan kondisi tekanan darah rendah dan berat badan 64,9 Kg. Pasien diminta menghentikan mengkonsumsi obat lisinopril, primidon, dan suplemen kalium dan mengurangi dosis spironolakton. Bulan berikutnya, pasien menunjukan kondisi kelelahan dan penngkatan kadar glukosa darah. Level thyrotropin darahnya 1.1 μU/mL (normal).
9. Lima bulan berikutnya, pasien dibawa ke dokter primernya dengan kondisi kelelahan yang persisten, rambut yang menipis dan kelelahan kaki serta memburuknya edema kaki dalam kurun waktu beberapa minggu. Terapi atenolol diberikan untuk mengatasi tremor esensial. Dua minggu kemudian dilakukan CT Scan dada dengan menggunakan kontras, dan memperlihatkan hasil adanya bintil nonkalsifikasi dengan ukuran 11 x 13 mm dilobus kanan atas, tak berubah dari pengujian sebelumnya; subsegmental atelektasis di lingula, lobus tengah kanan, kedua lobus rendah, tersebar getah bening mediastinum sebesar kurang dari 1 cm, kista ginjal bilateral, dan efusi pleura. Kelenjar adrenal membesar secara difus, sebuah temuan yang konsisten untuk hipertropi. Enam bulan kemudian pasien kembali ke rumah sakit karena peningkatan edema kaki, pembengkakan pada wajah dan perut, kelemahan kaki dan kesulitan bangkit dari tempat duduk serta kenaikan berat badan sebesar 7 Kg dalam waktu 2 minggu tanpa adanya perubahan diet. 

Diagnosa Pembanding

Berdasarkan berbagai gejala progresif yang diuraikan diatas, Dr. Jose C. Florez mengungkapkan diagnosa yang mungkin ditetapkan untuk pasien tersebut diantaranya adalah diabetes mellitus tak terkontrol, bintil paru -paru soliter, atau pun Cushing syndrome.

Diabetes Mellitus Tak Terkontrol

Diabetes mellitus tak terkontrol dapat berupa diabetes yang tak terobati atau karena kesalahan diagnosa jenis diabetes. Perubahan progresif karena peningkatan berat badan atau peningkatan kerusakan sel beta atau karena adanya tumpang tindih proses patologis (misalnya pankreatitis, kanker pankreas, hemokromatosis, kistik fibrosis, akromegali, lipodistropi, penggunaan obat-obatan tertentu, atau tingkat glukokortikoid endogen dan eksogen). Kemungkinan bahwa diabetes mellitus ini tak terkontrol karena diabetes yang tak terobati hampir pasti tak mungin terjadi dalam kasus ini karena tingkat hemoglobin terglikasi telah stabil selama bertahun-tahun, namun dalam waktu cepat kadar glukosa darahnya menjadi tak terkontrol. Kesalahan diagnosa jenis diabetes dapat mengakibatkan kesalahan dalam menentukan strategi terapi. Bentuk-bentuk diabetes monogenik seperti diabetes mellitus neonatal atau diabetes mellitus maturitas dengan onset pada usia muda sering terjadi kesalahan diagnosa, dimana jenis diabetes tersebut dapat dianggap sebagai diabetes mellitus tipe1 atau tipe 2. Diabetes autoimun laten pada orang dewasa adalah bentuk diabetes autoimun yang mirip dengan diabetes tipe 1, yang ditandai dengan adanya antibodi dekarboksilase anti-asam glutamat atau antibodi anti-sel islet, namun pasien sering kali datang memeriksakan diri setelah usianya 30 tahun. Penyakit ini mempunyai masa kembang yang cepat, dengan onset nonketotik dan penundaa dalam beberapa bulan sebelum akhirnya diperlukan terapi insulin. Pasien ini tidak mengalami obesitas saat awal diagnosa diabetes ditetapkan pada saat usianya telah dewasa, dia juga memiliki islet autoimunitas, dan kadar glukosa darahnya tak terkendali meskipun telah dterapi dengan metformin dan glimepiride. Kontrol glukosa darah terpulihkan setelah pemberian insulin glargline (ditandai oleh kadar hemoglobin terglikasi yang menurun). Hal ini mengkonfirmasi diabetes autoimun laten.

Walaupun pemberian insulin gargline mampu mengontrol kadar glukosa darah pada saat awal, namun kemudian kondisi hiperglikemia berulang, hal ini mungkin karena pembesaran bintil paru-paru yang tak diketahui.

Bintil Paru-paru Soliter

Bintil paru-paru terisolasi dapat bersifat jinak atau pun ganas. Bintil jinak dapat berupa granuloma spesifik, hamartomas, granuloma menular akibat infeksi jamur atau bakteri, atau dirofilariasis yang menular dari anjing melalui vektor nyamuk. Bintil neoplastik termasuk tumor karsinoid baik primer maupun metastasis.

Bintil jinak biasanya mempunyai diameter kurang dari 5 mm, memiliki batas halus, padat, berkonsentrasi ditengah atau dengan pola kalsifikasi homogen. Bintil jinak biasanya berkembang ukurannya menjadi dua kali lipat dalam tempo sangat cepat (kurang dari 1 bulan) ata sangat lambat (lebih dari 1 tahun). Fitur bintil yang mengkhawatirkan yang berpotenti kanker adalah bila ukuran diameternya lebih dari 10 mm, tidak beraturan, dan tidak padat, tanpa adanya kalsifikasi atau adanya kalsifikasi eksentrik dan waktu penggandaan ukuran berlangsung dalam kurun waktu 1 bulan hingga 1 tahun. Faktor klinis yang turut berperan diantaranya kebiasaan merokok, usia dan riwayat kanker. Dalam kasus pasien ini, bintil paru-parunya tidak terlalu mengkhawatirkan.

NICOTINE REPLACEMENT THERAPY

Produk Terapi Penggantian Nikotin (Nicotine Replacement Therapy = NRT) pertama kali dipasarkan pada sekitar 30 tahun yang lalu. Saat pertama kali produk ini dipasarkan untuk membantu seseorang berhenti merokok tidak terdapat cukup data tentang keamanan produk tersebut. Data keamanan penggunaan produk NRT yang dikombinasi dengan NRT lainnya atau penggunaan NRT dengan tetap merokok.

Kini Food and Drugs Administration meninjau secara ilmiah produk NRT yang dijual secara bebas. Dan FDA telah memutuskan beberapa peringatan dan keterbatasan dalam penggunaan produk tersebut. 

FDA menyetujui penggunaan NRT pada seorang perokok dewasa (berusia lebih dari 18 tahun) yang ingin berhenti merokok. Pemberian NRT akan membantu menghindari adanya efek kehilangan nikotin secara mendadak pada seorang perokok yang telah ketergantungan nikotin. 

Bentuk-bentuk NRT

Penggunaan produk tembakau telah terbukti bertanggung jawab pada terjadinya sekitar 440.000 kematian setiap tahunnya. Merokok menyebabkan kanker, penyakit jantung, stroke, komplikasi kehamilan, penyakit paru-paru, dan banyak jenis penyakit lainnya.

Ada 3 jenis produk NRT yang disetujui penggunaannya yaitu:

• Permen karet nikotin
• Nikotin transdermal
• Nikotin pastiless

LOW BACK PAIN YANG MENETAP

Low Back Pain (LBP) atau nyeri punggung bagian bawah adalah gejala nyeri yang cukup sering dikeluhkan oleh orang-orang dalam kelompok usia dewasa. Low back pain merupakan keluhan terbanyak kedua setelah masalah pada saluran pernafasan atas yang menyebabkan seseorang melakukan kunjungan ke dokter. Ada beragam pendekatan terapi yang diterapkan dalam kasus ini. Selain itu ada pencitraan yang berlebihan terhadap operasi LBP. Pengbatan LBP juga ditengarai sering kali "overmedicalized".

Tulisan ini akan menyajikan studi kasus tentang adanya keluhan nyeri punggung atau low back pain (LBP) pada seseorang pasien pria. Pasien ini berusia 49 tahun yang merupakan seorang pekerja  dengan riwayat depresi dan keluhan nyeri punggung ringan yang menetap selama empat bulan terakhir. Karena adanya kekhawatiran akan memburuknya nyeri yang diderita, pasien ini pun mengundurkan diri dari pekerjaanya. Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang dilakukan 2 minggu setelah timbulnya keluhan hanya menunjukan adanya perubahan degeneratif ringan pada daerah pinggang tanpa stenosis tulang belakang atau ekstrusi. Bagaimana seharusnya penanganan atau terapi terhadap pasien ini?.

 Problem Klinis

LBP atau nyeri punggung tanpa linu panggul, stenosis atau kelainan tulang belakang yang parah merupakan keluhan yang umum diderita seseorang, sebuah laporan studi mencatat prevalensinya sekitar 33%. Pada orang dewasa yang aktif secara fisik kejadian LBP sangat signifikan dengan level sakit pada level 4 dari skala 10 poin, 10-15% diantaranya disertai dengan gangguan fungsional. LBP akut (berlangsung 3-6 minggu)biasanya sembuh dalam beberapa minggu dengan resiko kekambuhan yang sangat mungkin terjadi dengan tingkat nyeri yang lebih rendah. Cedera tetap atau serius jarang terjadi meskipun beberapa diantaranya pasien ini akan merasakan nyeri dalam kurun waktu hingga 2-3 bulan. Tekanan psikologis dan beban kerja dapat menjadi faktor penyebab LBP akut berkembang menjadi kronis.

Strategi dan Bukti

Evaluasi

Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sangat membantu dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko yang mungkin berperan dan akan berarti untuk menentukan upaya terapinya. Beberapa faktor dapat menyebabkan terjadinya penundaan penyembuhan/pemulihan, faktor tersebut diantaranya adalah faktor psikososial, selain perlunya dilakukan identifikasi terhadap adanya kemungkinan penyakit-penyakit yang mendasari LBP itu sendiri. Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan LBP diantaranya fraktur, tumor, infeksi dan kecacatan tertentu. Faktor psikososial atau penyakit tertentu yang menyebabkan LBP memerlukan terapi khusus. Sedangkan nyeri punggung yang didominasi oleh keluhan nyeri atau linu panggul (nyeri lebih dominan pada bagian kaki daripada hanya sekedar nyeri punggung) atau adanya klaudikasi neurogenik memerlukan pendekatan terapi yang berbeda. Tulisan ini akan lebih fokus membahas keluhan nyeri punggung bagian bawah tanpa disertai linu panggul yang berarti.

Pencitraan

Studi pencitraan menunjukan adanya penemuan gangguan yang tidak spesifik pada sebagian besar kelompok pasien dengan LBP dan tanpa disertai adanya pathologi yang serius. Pada kelompok pasien dengan LBP kronis ditemukan adanya degenerasi piringan sendi, disrupsi annular, dan adanya perubahan pada end-plate yang berhubungan dengan tingkat keparahan nyeri. Selanjutnya dari studi prospektif terhadap relawan yang atau mengalami LBP ringan menunjukan bahwa perubahan temuan MRI dari waktu ke waktu merupakan prediktor yang berguna untuk melihat perkembangan nyeri LBP pada waktu-waktu mendatang.

MRI merupakan metode yang paling baik untuk memastikan kemungkinan LBP berhubungan dengan cedera neurologis, infeksi atau tumor. MRI ini harus direkomendasikan pada pasien-pasien LBP diantaranya:

• Pasien yang menunjukan adanya gejala atau tanda yang berhubungan dengan faktor neurologis,
• Adanya gejala sistemik, 
• Adanya faktor resiko kanker, 
• Kemungkinan infeksi
• Okultisme patah tulang
• Nyeri yang menetap selama 4-8 minggu

Pencitraan ini terlihat pada sekitar 25-50% kelompok subyek yang tidak mengalami gejala, dan 1-18% diantaranya mengalami ekstrusi piringan sendi.

Gambar pencitraan pada kelompok pasien yang mengalami degenerasi piringan sendi lumbal. Resiko ini meningkat seiring peningkatan usia. Pencitraan ini dapat dihasilkan pada 25-70% subyek tanpa gejala.

Perubahan pada pangkal tulang belakang dapat ditemukan pada sekitar 10% subyek tanpa gejala, perubahan yang berat jarang ditemukan.

Adanya fisura annular dengan intensitas tinggi merupakan tanda adanya perubahan degeneratif yang terjadi pada sekitar 14-33% kelompok subyek yang asimptomatik.

Teknik-teknik Diagnostik Lainnya

Diantaranya pasien-pasien LBP terdapat beberapa pasien yang tidak menunjukkan adanya temuan khas pada pemeriksaan fisik atau pencitraan standar. Oleh karena itu diperlukan upaya pemeriksaan lain untuk menentukan diagnosanya. Injeksi provokatif atau blokade anestesi dapat digunakan untuk mengidentifikasi hipotesis struktur simptomatik primer ("pembangkit rasa sakit"). Sebuah pengujian digunakan oleh beberapa dokter dengan memberikan terapi invasif langsung melalui diskografi provokatif, dimana disntikan suatu pewarna kedalam piringan sendi intervertebralis. Dari upaya ini dapat disimpulkan bahwa jika penyuntikan pewarna menyebabkan timbulnya rasa nyeri punggung, maka dapat disimpulkan bahwa piringan sendi inilah yang menyebabkan timbulnya nyeri. Namun demikian, injeksi ini juga dapat menstimulasi nyeri lokal pada piringan sendi tersebut. Hasil studi menunjukkan bahwa suntikan ke dalam piringan sendi ini dapat memicu timbulnya nyeri pada sekitar 30-80% responden yang sebelumnya tidak memiliki gejala penyakit sendi. 

Faktor-faktor Psikososial

Faktor psikososial dan ketersediaan pelayanan kesehatan dasar dalam penanganan LBP sangat berpengaruh terhadap perkembangan LBP tersebut. LBP kronis sangat mungkin dialami oleh pasien yang sejak awal telah dievaluasi menderita LBP, selain faktor psikologis seperti ketakutan yang berlebihan akan rasa sakit, datangnya bencana, dan tekanan kerja merupakan faktor-faktor yang dapat memperburuk LBP.

Sekitar 70-80% pasien LBP mengalami tekanan psikologis pada tes psikometri dan hanya sekitar 20-30% yang positif dinyatakan disebabkan karena faktor patologis. Faktor-faktor psikologis pada pasien LBP harus senantiasa dipantau untuk membantu pemilihan terapi.

Terapi

Ada sebuah konsensus tentang bagaimana manajemen LBP yang hanya didasarkan pada penemuan struktural yang tidak spesifik, sedangkan beberapa dokter justru lebih berfokus pada identifikasi dan pengobatan okultisme lokal "pembangkit nyeri", dengan asumsi adanya gangguan patologis yang spesifik pada tulang belakang. Namun adanya beberapa penemuan hasil pencitraan yang menunjukan bahwa pada beberapa orang yang menunjukan gejala nyeri yang parah justru menunjukan kelainan pencitraan yang kurang berarti, maka faktor psikososial dan faktor-faktor lain yang mungkin mempengaruhi level nyeri yang diderita pasien tersebut patut diperhitungkan sebagai salah satu pendekatan terapi. Pendekatan tersebut berfungsi sebagai upaya pencegahan, pengobatan, pemulihan dan mendukung tektik-teknik adaptif untuk menghindari dilakukannya upaya pembedahan medis memperbaiki perubahan tulang belakang.

Terapi farmakologis LBP kronis biasanya meliputi analgesik, antiinflamasi dan relaksan otot, namun berbagai studi menunjukan bahwa keberhasilan terapi ini kurang membahagiakan. Dalam sebuah studi acak terkontrol plasebo menunjukan bahwa kelompok pasien yang telah menerima terapi antiinflamasi no steroid dengan kelompok plasebo menunjukan adanya perbedaan tingkat nyeri yang tak terlalu berbeda. Dalam pengujian dengan terapi valdecoxib, pasien yang menerima terapi valdecoxib selama 3 minggu mengalami penurunan skor nyeri dari 75 menjadi 35, sedangkan kelompok plasebo menurun dari 75 menjadi 45 (dengan skala 100 poin).  Percobaan jangka pendek lainnya menunjukan bahwa diflunisal 500 mg dua kali sehari lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandngkan asetaminofen 1000 mg empat kali sehari. 

Relaksan otot juga dapat membantu mengurangi nyeri ringan hingga sedang. Sebuah studi menunjukan bahwa pemberian tetrazepam 50 mg tiga kali sehari selama 14 hari mampu mengurangi rasa nyeri secara signifikan dibandingkan dengan plasebo. Siklobenzaprin suatu relaksan otot lain juga memberikan hasil yang serupa dengan tetrazepam. Pengobatan jangka panjang dengan narkotika dan obat penenang sangat tidak dianjurkan mengingat adanya resiko toleransi dan efek samping.

Obat antidepresan, teruma trisiklik dan tetrasiklik memberikan efek terapi yang rendah, namun pada beberapa pasien sering kali memberikan efek yang lebih baik.

Berikut terapi-terapi yang umum pada pasien dengan LBP kronis:

1. Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik, nortriptilin 25-100 mg/hari atau amitriptilin 50-150 mg/hari atau maprotilin 50-150 mg/hari. Pemberian antidepresan bertujuan untuk mengurangi level nyeri dan mengurangi penggunaan analgesik.
2. Pemijatan satu atau dua kali seminggu selama 5-10 minggu. Pemijatan akan membantu menurunkan rasa nyeri moderat, meski tidak menyebabkan perbaikan fungsi.
3. Olahraga :  strengthening, stretching, passive end-range motion treatments, dan lain-lain. 
4. Kombinasi latihan fisik dan pendekatan perilaku kognitif. 
5. Program penggabungan multidisipliner antara komponen medis, psikologis dan rehabilitatif.
6. Injeksi kortikosteroid ke dalam neuroablasi faset sendi tulang belakang
7. Pembedahan Fusion-spinal

Sumber
Persistent Low Back Pain. Eugene J. Carragee, M.D.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp042054

KONSEP BARU TENTANG TUBERCULOSIS (TB)

Persebaran kasus TB diseluruh Dunia

Wilayah dengan warna lebih pekat menunjukkan semakin besarnya kasus TB di wilayah tersebut

Tuberculosis (TB) hingga saat ini masih merupakan sebuah penyakit yang aktif menyebabkan kematian diberbagai belahan wilayah dunia. Secara umum persebaran penyakit ini berbanding terbalik dengan tingkat kemajuan ekonomi suatu negara. TB merupakan penyakit yang populer dinegara-negara miskin dan berkembang. Berbagai upaya perbaikan dalam hal diagnostik, intervensi pengobatan dan vaksinasi telah memberikan prospek yang lebih baik bagi penanggulangan TB.

Epidemiologi

Data pada tahun 2011, menunjukan bahwa terdapat 8,7 juta kasus baru TB aktif (13% diantaranya merupakan koinfeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV)). 1,4 juta diantaranya berakhir dengan kematian, termasuk 430.000 kasus kematian yang diakibatkan oleh infeksi HIV. Angka tersebut menunjukan adanya penurunan dari puncak kasus yang terjadi pada pertengahan tahun 2010. Diperkirakan sekitar 310.000 kasus diantaranya mengalami resistensi, dimana organisme resisten terhadap rifampisin dan isoniazid. Lebih dari 60% kasus TB diseluruh dunia terdapat di Cina, India, Federasi Rusia, Pakistan dan Afrika Selatan. Hingga kini telah ada 84 negara yang melaporkan kasus resistensi terhadap obat TB. Wilayah Afrika Sub-Sahara merupakan wilayah dengan tingkat kasus TB aktif perkapita terbesar, terlebih wilayah tersebut merupakan daerah epidemik HIV. India dan Cina menjadi negara dengan beban penyakit TB terbesar secara global. Sedangkan di Amerika dan Eropa bagian barat, kasus TB umumnya terjadi pada komunitas penduduk imigran dari negara-negara endemik TB.

Patogenesis

Pasien dengan TB paru aktif merupakan sumber penyebar Mycobacterium tuberculosis. Pada lebih dari 90% orang yang terinfeksi M. tuberculosis akan mengalami infeksi laten tanpa gejala (asimptomatik). Penelitian terbaru menunjukan adanya kemungkinan upaya untuk mengeliminasi infeksi M.tuberculosis akut tersebut. Resiko timbulnya penyakit TB aktif diperkirakan sekitar 5% pada kurun waktu 18 bulan setelah infeksi awal, dan sekitar 5% kemungkinan dapat terjadi seumur hidup. Hinga kini diperkirakan sekitar 2 milyar orang diseluruh dunia telah terinfeksi laten dan sangat beresiko mengalami reinfeksi bila terjadi paparan yang berulang. TB aktif terjadi karena adanya peningkatan resiko dan paparan yang berulang. 

Strain M. tuberculosis yang resisten terhadap obat TB muncul akibat adanya mutasi kromosom spontan pada frekuensi rendah. Hal ini dapat terjadi karena adanya penyalahgunaan obat TB, misal pada kasus monoterapi atau penambahan agen tunggal pada rejimen yang telah gagal, sehingga menyebabkan munculnya mutan yang resisten (resistensi akuisisi). Penularan starin resisten pada orang lain dapat menyebabkan infeksi dan penyakit (resistensi primer). Wabah infeksi M.tuberculosis yang resisten telah didokumentasikan terutama didaerah-daerah dengan prevalensi infeksi HIV relatif tinggi. Kegagalan mendeteksi adanya resistensi obat ini dapat menyebabkan terjadinya peresepan obat yang tidak tepat, kegagalan terapi, peningkatan angka kematian dan penularan lebih lanjut strain bakteri yang telah resisten.

Presentasi Klinis

Presentasi klinis yang klasik dari TB paru diantaranya:

• Batuk kronis
• Produksi sputum yang banyak
• Penurunan nafsu makan
• Penurunan berat badan
• Demam
• Berkeringat pada malam hari
• Hemoptisis

TB ekstra paru (di luar bagian paru) terjadi pada sekitar 10-42% pasien, yang sangat dipengaruhi oleh kondisi-kondisi berikut:

• Ras atau latar belakang etnis
• Usia
• Ada tidaknya penyakit yang mendasari
• Genotip dari strain M. tuberculosis
• Kondisi imunitas/kekebalan seseorang

TB ekstra paru dapat mempengaruhi semua organ dalam tubuh, memberikan manivestasi klinis yang bervariasi dan protean, dan karenanya dibutuhkan pemeriksaan klinis indeks tinggi.

Adanya koinfeksi HIV memberikan tantangan khusus dalam hal manajemen klinis pada pasien dengan TB aktif. Resiko TB aktif meningkat segera setelah terjadinya infeksi HIV, dan manivestasi klinis pada stadium ini mirip dengan pasien yang negatif infeksi HIV. Pada pemeriksaan jumlah CD4 kurang dari 200 permililiter kubik, presentasi TB dapat menjdi atipikal, infiltrat halus, efusi pleura, hilus limfodenopati. Pada kondisi dimana jumlah CD4 kurang dari 75 per mililiter kubik, TB diseminata, manivestasi klinis tidak spesifik, penyakit demam kronis dan melibatkan sejumlah organ termasuk juga mikobakteremia, dengan resiko kematian dini yang cukup tinggi.

TB subklinis, asimptomatis dengan BTA dan radiografi negatif, sedangkan hasil kultur positif, merupakan presentasi umum dari TB terkaih HIV yang terjadi pada sekitar 10% pasien didaerah dengan endemik TB. sSekitar 25% pasien HIV juga terinfeksi TB, maka skrining TB pada pasien yang terinfeksi HIV harus dilakukan. Adanya salah satu dari empat gejala (batuk, demam, berkeringat pada malam hari, dan penurunan berat badan) memberikan keakuratan sekitar 80% pasien terdiagnosis TB. Skrining proaktif TB sangat dianjurkan dilaksanakan didaerah dengan endemik TB, terutama pada pasien TB subklinia yang terinfeksi HIV atau dengan penyakit tak menular seperti diabetes melitus dan penyakit paru yang berhubungan dengan penggunaan tembakau (rokok).

Diagnosis

TB Laten

Skrining dan pengobatan TB laten diindikasikan untuk kelompok dimana prevalensi TB laten tinggi (misal bayi yang lahir dari suatu wilayah yang merupakan endemik TB), pasien beresiko tinggi mengalami reaktivasi penyakit (misal pada pasien yang terinfeksi HIV, menderita diabetes melitus, sedang menjalani terapi imunosupresif) atau pasien dengan kedua faktor tersebut (misal kontak baru dengan pasien TB). TB laten dapat didiagnosis dengan baik dengan menggunakan tes kulit tuberkulin atau melalui pengukuran pelepasan gamma-interferon. 

TB Aktif

Pemeriksaan mikroskopik dan biakan sputum (dahak) dalam medium cair merupakan metode standar dalam penentuan diagnosa TB aktif. Pemeriksaan kultur dengan media padat lebih menghemat biaya karenanya banyak digunakan dinegara-negara miskin. Interferon-gamma release assays dan tes kulit tuberkulin tidak memiliki peran dalam diagnosis ini. Pemeriksaan asam nukleat, pencitraan dan hispatologi dari biopsi akan melengkapi evaluasi ini. Pada kondisi dengan prevalensi tinggi infeksi TB dan HIV, diperkirakan 30% diantaranya terinfeksi TB, dan lebih dari 90% darinya meruapan pasien TB dengan resistensi obat TB yang tak terdiagnosa dengan baik.

Xpert MTB/RIF assay merupakan metode molekular baru yang dapat mendeteksi adanya M. tuberculosis kompleks dalam waktu 2 jam, dengan ketelitian yang jauh lebih tinggi dibanding pemeriksaan mikroskopik. 

TB Resisten Obat

Standar pengujian untuk TB resisten obat adalah dengan sistem kultur cair otomatis yang memerlukan waktu 4-13 hari untuk mendapatkan hasil. Xpert MTB/RIF assay dapat mendeteksi adanya resistensi rifampisin dalam waktu 2 jam. 

Terapi

TB Aktif

Pasien Baru Terdiagnosis TB Aktif tanpa Resistensi

Terapi : isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol selama 2 bulan (fase intensif), diikuti dengan isoniazid dan rifampisin selama 4 bulan (fase lanjutan). Suplemen piridoksin direkomendasikan untuk mencagah efek neuropati akibat induksi isoniazid.

Pasien TB Aktif dengan Resistensi

Terapi : 4 obat anti-TB lini kedua (serta pirazinamid) termasuk agen florokuinolon, sebuah agen parenteral, etionamid atau protionamid, dan sikloserin atau asam para-aminosalisilat jika sikloserin tidak dapat digunakan. Terapi inisiasi didasarkan pada pola penyakit lokal, kemudian generasi florokuinolon (moksifloksasin atau levofloksasin)

TB Laten

• Isoniazid 300 mg/hari selama 6-9 bulan. Sebaiknya terapi ini dilakukan selama 9 bulan atau lebih pada orang yang terinfeksi HIV. 
• Isoniazid 900 mg dan rifapentin 900 mg perminggu selama 3 bulan (terapi diamati secara langsung)
• Rifampisin 600 mg/hari selama 4 bulan, efektif pada pasien dengan silikosis.
• Isoniazid 300 mg dan rifampisin 600 mg per hari selama 3 bulan
• Isoniazid 900 mg dan rifampisin 600 mg 2 kali seminggu selama 3 bulan. 

PENDEKATAN TERAPI PERDARAHAN AKUT PADA KASUS ULKUS PEPTIKUM

Perdarahan akut saluran cerna atas didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi dari proksimal hingga ligamentum treitz, yaitu suatu kondisi  klinis yang signifikan yang berimplikasi serius pada berbagai masalah kesehatan termasuk dalam hal biaya. Terjadinya perdarahan yang berulang dan bahkan kematian merupakan konsekuensi serius yang perlu segera ditangani. Tulisan ini akan berfokus mengulas tentang terapi perdarahan akut pada pasien ulkus peptikum.

EPIDEMIOLOGI

Tingkat perawatan rumah sakit pasien-pasien dengan kasus perdarahan akut saluran cerna di Amerika Serikat diperkirakan mencapai 160 dari setiap 100.000 penduduk, atau sekitar 400.000 kasus pertahun. Pada mayoritas kasus perdarahan saluran cerna ini merupakan dampak dari faktor nonvariceal (80-90%), dimana ulkus peptikum menjadi penyebab utama adanya lesi yang kemudian menyebabkan terjadinya perdarahan. Studi menunjukan bahwa tingginya penggunaan aspirin dan agen-agen antiinflamasi nonsteroid lainya berkorelasi positif dengan prevalensi perdarahan saluran cerna ini. 

Fakta lain menunjukan bahwa, perdarahan yang menyertai ulkus peptikum mayoritas terjadi pada pasien lanjut usia, yaitu sekitar 68% pada usia diatas 60 tahun dan 27% pada kelompok pasien berusia diatas 80 tahun. Sementara itu, angka kematian yang dihubungkan dengan perdarahan ulkus peptikum ini juga relatif tinggi, yaitu sekitar 5-10%. Biaya perawatan medis untuk kasus peradarahan ini di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 2 milyar pertahun. 

PRESENTASI KLINIS

Manajemen Awal

Hematemesis (muntah darah) dan melena merupakan tanda-tanda yang paling umum akan hadirnya perdarahan akut pada saluran cerna. Melena (pengeluaran feses berdarah) kadang juga terjadi pada pasien yang mengalami perdarahan saluran cerna bagian bawah (misal pada usus kecil dan usus besar distal), sedangkan hematochezia (pengeluaran darah segar melalui anus) terjadi pada pasien yang mengalami perdarahan saluran cerna bagian atas. 

Pada pasien yang diduga mengalami perdarahan saluran cerna, maka perlu dilakukan pemeriksaan rutin denyut nadi dan tekanan darahnya, serta perubahan ortostatik untuk memperkirakan status volume intravaskuler dan pernafasan. Perubahan ortostatik merupakan sikap tubuh, misal dari duduk ke berdiri atau sebaliknya. Pasien dengan perdarahan akut saluran cerna bagian atas  akan mengalami kehilangan volume intravaskular yang cukup besar ( denyut nadi >100 denyut permenit), hipotensi (tekanan darah sistolik <100 mm Hg), atau perubahan postural ( peningkatan denyut nadi lebih dari 20 denyut permenit atau penurunan tekanan darah sistolik lebih dari atau sama dengan 20 mm Hg pada saat berdiri). Pada kasus ini mukosa membran, urat leher, dan pengeluaran urin juga harus dievaluasi sebagai bahan evaluasi tambahan untuk memperkirakan status volume intravaskuler.

Prioritas utama pengobatan pada kondisi ini adalah mengembalikan kehilangan cairan dan memulihkan stabilitas hemodinamik. Resusitasi cairan harus dimulai dengan cairan intravena kristaloid dengan menggunakan kateter intravena besar (misal dengan 2 kateter perifer 16-18 atau dengan kateter pusat). Untuk mempertahankan kapasitas oksigen yang memadai, terutama pada pasien lanjut usia yang juga menderita penyakit jantung, maka penggunaan oksigen tambahan dan transfusi plasma ekspander PRC (packed red cells) harus dipertimbangkan pemberiannya jika disertai adanya takikardia atau hipotensi atau jika kadar hemoglobin darah kurang dari 10 g/dl. Dan ketika ada indikasi, koreksi koagulopati juga harus dilakukan.

Penyisipan selang nasogastrik kemungkinan juga akan membantu penilaian awal, khususnya untuk triase. Adanya darah pada aspirasi nasogastrik merupakan tanda prognostik buruk yang mengindikasikan diperlukannya evaluasi endoskopi. 

Manajemen perdarahan akut pada ulkus peptikum, menurut status klinis dan temuan endoskopiknya adalah sebagai berikut:

Berdasarkan status klinisnya

Pada saat presentasi

1. Lakukan penilaian status hemodinamik (denyut nadi, tekanan darah dan perubahan ortostatik)
2. Pengujian hitung darah lengkap, tingkat elektrolit (termasuk nitrogen urea darah dan kreatinin), rasio normalisasi internasional, jenis darah dan cross-match
3. Lakukan resusitasi (kristaloid dan produk darah) serta suplemen oksigen, jika diperlukan
4. Pertimbangkan penggunaan selang nasogastrik dan aspirasi
5. Pertimbangkan memulai terapi dengan inhibitor pompa proton intravena ( 80 mg dosis bolus ditambah infus kontinue 8 mg perjam), sementara menunggu hasil endoskopi.
6. Lakukan endoskopi awal (dalam kurun waktu 24 jam)
7. Pertimbangkan pemberian dosis tunggal eritromisin intravena 250 mg 30-60 menit sebelum endoskopi
8. Lakukan stratifikasi resiko dengan menggunakan alat skoring (skor Blatchford atau skor  Rockall ) sebelum endoskopi

Pada saat endoskopi awal

• Lakukan stratifikasi resiko dengan menggunakan alat skoring tervalidasi (skor Rockall lengkap) setelah endoskopi

Temuan Endoskopi

Beresiko tinggi-perdarahan aktif (Forrest kelas IA, IB atau IIA)

1. Lakukan hemostasis endoskopik dengan hanya menggunakan terapi kontak termal, terapi mekanik dengan klip, atau injeksi epinefrin diikuti dengan terapi kontak termal atau dengan suntikan agen penginjeksi kedua. Suntikan epinefrin sebagai terapi definitif hemostasis tidak dianjurkan. Endoskopis harus menggunakan teknik endoskopi yang paling dapat diterima pada stigma ulkus yang sedang diidentifikasi.
2. Lakukan monitoring terhadap pasien sebagaimana diruang ICU
3. Berikan terapi dengan inhibitor pompa proton intravena (80 mg sebagai bolus diikuti dengan 8 mg perjam selama 72 jam) setelah hemostasis endoskopi. Jangan gunakan antihistamin H2, somatostatin atau oktreotide.
4. Mulailah memberikan asupan cairan oral bening 6 jam setelah endoskopi pada pasien dengan stabilitas hemodinamik
5. Mulailah terapi inhibitor pompa proton oral setelah selesai terapi intravenanya
6. Lakukan pengujian H. pylori, dan mulailah pengobatannya jika hasil pengujian tersebut positif

Beresiko tinggi ( Forrest kelas IIB)

1. Pertimbangkan endoskopi adherent clot diikuti dengan hemostasis endoskopik
2. Alihkan pasien ke ruang ICU
3. Terapi pasien dengan inhibitor pompa proton intravena (80 mg sebagai bolus diikuti dengan 8 mg perjam selama 72 jam) setelah hemostasis endoskopi. Jangan gunakan antihistamin H2, somatostatin atau oktreotide.
4. Mulailah memberikan asupan cairan oral bening 6 jam setelah endoskopi pada pasien dengan stabilitas hemodinamik
5. Mulailah terapi inhibitor pompa proton oral setelah selesai terapi intravenanya
6. Lakukan pengujian H. pylori, dan mulailah pengobatannya jika hasil pengujian tersebut positif

Resiko Rendah (Forrest kelas IIC atau III)

1. Jangan lakukan hemostasis endoskopi
2. Pulangkan pasien setelah endoskopi awal jika pasien memiliki resiko klinis yang rendah dan lingkungan rumahnya aman
3. Berikan terapi inhibitor pompa proton oral
4. Mulai asupan oral dan diet biasa 6 jam setelah endoskopi pada pasien dengan hemodinamika stabil
5. Lakukan pengujian H. Pylori, dan mulailah pengobatannya jika hasil pengujian positif

Setelah Endoskopi

1. Jika perdarahan berulang, maka ulangilah endoskopi dengan hemostasis endoskopi
2. Untuk pasien tertentu, diskusikan perlunya penggunaan AINS, antiplatelet, dan terapi bersama agen gastroprotektif

TRIASE PASIEN DAN STRATIFIKASI RESIKO

Dengan menggunakan variabel klinis (sebelum endoskopi) suatu alat penilaian telah dikembangkan untuk membantu proses triase terhadap pasien dengan perdarahan akut pada saluran cerna bagian atas sekaligus sarana penentuan terapi. Skor Blatchford merupakan salah satu metode stratifikasi  tervalidasi berdasarkan variabel-variabel laboratorium yang digunakan untuk memprediksi kebutuhan intrevensi medis pada pasien dengan perdarahan akut saluran cerna bagian atas. 

Skor Blatchforrd memiliki skala 0 hingga 23, dengan skala yang lebih tinggi menunjukan resiko yang lebih tinggi pula. Skor Rockall (yaitu skor sebelum endoskopi) dihitung hanya berdasarkan variabel klinis pada saat presentasi. Skor Rockall lengkap memuat prediksi mengenai resiko perdarahan dan kematian, nilai skor berkisar antara 0 hingga 11, dengan nilai skor yang lebih tinggi menunjukan tingginya tingkat resiko. Skor klinis Rockall dan Blatchford berguna sebagai alat prognostik pada pasien dengan kasus perdarahan akut gastrointestinal bagian atas. Mengingat kedua alat tersebut telah memiliki fitur-fitur umum yang terpilih, termasuk penentuan status hemodinamik pasien, maka penggunaan kedua alat tersebut dapat meminimalisir penggunaan endoskopi.

Hasil endoskopi dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan berulangnya perdarahan berdasarkan klasifikasi Forrest yang berkisar dai IA hingga III, dengan gambaran sebagai berikut:

Lesi grade IA

Ditandai dengan adanya perdarahan aktif (percikan darah/spurting of blood)

Lesi grade IB

Ditandai dengan adanya darah yang mengalir (oozing blood)

Grade IIA

Ditandai tampak tidak ada perdarahan namun muncul tonjolan berpigmen 

(nonbleeding visible vessel)

Grade IIB

Ditandai dengan adanya gumpalan berekor (Adherent clot) 

yang didefinisikan sebagai merah, merah marun, atau hitam dengan tekstur amorf yang tidak lepas saat pengisapan atau irigasi air kuat

Grade IIC

Ditandai lesi datar berpigemen bercak datar

Grade III

Dasar ulkus terlihat bersih

Pada awal endoskopi, lesi beresiko tinggi akan terlihat sekitar 1/3 hingga 2/3 pada seluruh permukaan lambung pasien, dengan resiko berulangnya perdarahan sekitar 22-55%, jika ulkus tak terobati secara endoskopik. Data tambahan diperlukan untuk mengonfirmasi kemungkinan peningkatan stratifikasi resiko, untuk itu perlu dilakukan USG Doppler endoskopik ke stigmata ulkus sebelum dan sesudah endoskopi hemostasis.

PENDEKATAN TERAPI

Pendekatan terapi yang memadai pada kasus perdarahan saluran cerna bagian atas ini diperlukan keterlibatan ahli-ahli yang berkepentingan termasuk tenaga endoskopis terlatih. Tujuan dilakukannya endoskopi awal adalah untuk menentukan penyebab perdarahan, memastikan prognosis, dan menentukan terapi endoskopik yang sesuai, jika memang ada indikasi mengarah dilakukannya terapi endoskopik. 

Pasien Beresiko Tinggi

Kelompok pasien beresiko tinggi harus dirawat secara intensif di rumah sakit dan menerima terapi endoskopik, dan diprioritaskan untuk dirawat di ruang ICU setidaknya selama 24 jam pertama.

Pasien beresiko tinggi harus menjalani endoskopi hemostasis, suatu prosedur yang telah terbukti menurunkan tingkat keterulangan perdarahan, kebutuhan akan operasi dan kematian. Perawatan endoskopik kontemporer meliputi:

1. injeksi (saline, vasokonstriktor, agen sklerosing, perekat jaringan, atau kombinasinya)
2. Terapi thermal (dengan metode kontak, misal dengan multipolar electrocoagulation dengan pemanas probe, atau metode nonkontak dengan koagulasi argon plasma)
3. Mekanik

Terapi tambahan berupa suntikan epinefrin dengan perbandingan 1:10.000 dalam normal saline terbukti mampu mengurangi resiko perdarahan berulang, resiko operasi dan kematian. Penyuntikan epinefrin tersendiri harus dihindari. Penerapan terapi mekanik dengan klip endoskopik, menjanjikan hasil yang cukup menggembirakan.

Pasien Beresiko Rendah
Pada umumnya pasien dengan perdarahan saluran cerna yang dibawa ke rumah sakit merupakan kelompok pasien dengan resiko rendah perdarahan kembali dan kematian. Pasien dengan resiko rendah ini tidak harus menjalani perawatan intensif di rumah sakit. Kriteria konservatif untuk kelompok pasien beresiko rendah adalah sebagai berikut:

1. Berusia kurang dari 60 tahun
2. Tidak adanya tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik atau  stabilitas hemodinamik terjadi dalam kurun waktu 3 jam setelah evaluasi awal. Ketidakstabilan hemodinamik didefinisikan sebagai takikardia istirahat (lebih dari atau sama dengan 100 denyut permenit), hipotensi (tekanan darah sistolik <100 mm Hg), atau perubahan postural (perubahan denyut nadi lebih dari atau sama dengan 20 denyut permenit, atau penurunan tekanan darah sistolik lebih dari atau sama dengan 20 mm Hg).
3. Tidak ada komlikasi penyakit yang parah (misal: gagal jantung, penyakit paru obstruksi kronis, sirosis hepatis, kanker hematologi, gagal ginjal kronis, dan cedera kardiovaskular)
4. Level hemoglobin darah lebih dari 8-10 mg/dl setelah dilakukannya invasi volume intravaskuler yang memadai, dan tidak diperlukan transfusi darah
5. Studi koagulasi normal
6. Onset perdarahan terjadi diluar rumah sakit
7. Hasil endoskopi awal menunjukan dasar ulkus bersih (stratifikasi Forrest III)
8. Tersedia fasilitas yang memadai untuk kembali ke rumah sakit jika diperlukan

TERAPI OBAT

Dalam kurun waktu 10 tahun terakhir, inhibitor pompa proton telah menjadi obat andalan dalam hal ini, sebagai upaya penekanan produksi asam lambung yang kuat. Studi menunjukan bahwa asam lambung merusak pembentukan bekuan, menyebabkan terjadinya dissagregasi trombosit dan fibrinolisis. Oleh karena itu, upaya untuk meningkatkan pH lambung hingga diatas 6 memegang peranan penting dalam pengobatan peradarahan saluran cerna. 

Potensi penekanan asam lambung oleh inhibitor pompa proton tidak menyebabkan tachyphylaxis dan secara klinis memberikan keuntungan lebih berupa penekanan terhadap resiko berulangnya perdarahan. 

Somatostatin dan analognya, oktreotid menghambat sekresi baik asam lambung maupun pepsin dan mengurangi aliran darah ke mukosa lambung. Namun obat ini tidak direkomendasikan untuk terapi rutin pada pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas, karena studi terkontrol menunjukan bahwa obat tersebut kurang bermanfaat, baik dalam pemberian tunggal maupun dalam kombinasinya dengan antagonis reseptor H2. 

PEMBEDAHAN DAN INTERVENSI RADIOLOGI

Terapi endoskopik telah membantu menurunkan tingkat perlunya pembedahan darurat pada kasus perdarahan saluran cerna. Tujuan operasi darurat tersebut bukan lagi untuk menyembuhkan penyakit melainkan untuk menghentikan perdarahan ketika terapi endoskopik tidak tersedia atau mengalami kegagalan. Sebuah studi menunjukan bahwa prosedur vagotomy-drainase dan vagotomy-reseksi memberikan hasil yang setara. 

Sumber

Management of Acute Bleeding from A Peptic Ulcer