FARMAKOTERAPI ALKOHOLISME

Inti dari perawatan alkoholisme adalah memberikan intervensi yang membantu meningkatkan perubahan bagaimana seseorang memandang masalah yang mereka hadapi, dan upaya untuk mengubah perilaku bermasalah. Dengan pendekatan kognitif-perilaku sebagai inti pengobatan.

Saat ini ada 3 macam obat yang disetujui FDA untuk terapi alkoholisme; disulfiram (Antabuse), naltrexone (Revia) dan acamprosate. Disuliram memiliki sejarah panjang sebelum akhirnya diterima sebagai obat dalam terapi alkoholisme, namun penggunaannya kurang disukai karena risiko efek samping yang besar dan menuntut kepatuhan yang tinggi dalam penggunaannya. Naltrexone dan acamprosate merupakan obat yang lebih baru.

Disulfiram

Disulfiram (disulfida tetraethylthiuram; Antabuse) ditemukan pada tahun 1920 dan digunakan sebagai terapi pendukung pada alkoholisme kronis yang menghasilkan sensitivitas akut terhadap alkohol. Obat ini memblokir proses pengolahan alkohol dalam tubuh dengan cara menghambat asetaldehida dehidrogenase, sehingga menghasilkan reaksi tidak menyenangkan saat mengkonsumsi alkohol. Disulfiram harus digunakan sebagai terapi penunjang bersamaan dengan konseling. Disulfiram juga sedang diteliti kemungkinan digunakannya dalam terapi ketergantungan kokain, karena obat ini dapat mencegah pemecahan dopamin (sebuah neurotransmiter yang pelepasannya dipicu oleh kokain); kelebihan dopamin menyebabkan kecemasan, tekanan darah tinggi, kegelisahan, dan gejala-gejala tidak menyenangkan lainnya. Beberapa penelitian juga menunjukan obat ini memiliki eek antiprotozoa. Disulfiram juga menjadi objek penelitian obat kanker dan HIV.

Disulfiram, dalam terapi tunggal, pada dasarnya relatif tidak beracun. Namun, senyawa ini menghambat aktivitas ALDH dan menyebabkan konsentrasi asetaldehida meningkat 5-10 kali lebih besar dibandingkan seseorang yang tidak menerima terapi disulfiram. Asetaldehida merupakan hasil oksidasi alkohol oleh ADH, biasanya tidak akan menumpuk dalam tubuh karena akan segera teroksidasi seluruhnya segera setelah terbentuk. Setelah pemberian disulfiram, bentuk sitosol dan mitokondria dari ADH dilemahkan hingga beberapa tingkat, sehingga konsentrasi asetaldehida meningkat. 

Dosis terapi disulfiram adalah 250 mg/hari dengan rentang dosis yang diperbolehkan antara 125-500 mg/hari. Mekanisme kerja disulfiram adalah dengan menghambat aktivitas ALDH sehingga meningkatkan konsentrasi asetaldehida. 

Konsumsi alkohol oleh individu yang telah menerima terapi disulfiram menimbulkan tanda dan gejala keracunan asetaldehida. Dalam 5-10 menit setelah konsumsi alkohol wajah akan terasa panas dan tak lama kemudian akan memerah. Vasodilatasi menyebar ke seluruh tubuh, denyutan yang intensif dirasakan di kepala dan leher, dan terasa sakit kepala yang berdenyut yang semakin berat. Kesulitan pernafasan, mual dan muntah yang berlebihan, berkeringat, haus, nyeri dada, hipotensi, sinkop ortostatik, kegelisahan, kelemahan, vertigo, penglihatan kabur dan kebingungan juga sering terjadi, diikuti dengan perubahan warna wajah yang kemerahan menjadi pucat dan tekanan darah dapat turun drastis hingga level syok. 

Obat tidak boleh diberikan sebelum pasien berhenti mengkonsumsi alkohol sekurang-kurangnya selama 12 jam. Pada tahap awal pengobatan dosis maksimumnya 500 mg selama 1-2 minggu, dosis pemeliharaan kemudian berkisar antara 125-500 mg/hari tergantung pada toleransi efek samping. Jika eek sedasi menonjol, maka disulfiram harus diberikan pagi hari, saat keinginan untuk kembali mengkonsumsi alkohol sedang maksimal. Sensitisasi terhadap alkohol dapat bertahan selama 14 hari setelah konsumsi disulfiram terakhir karena lambatnya pemulihan ALDH.

Disulfiram dan metabolitnya dapat menghambat banyak enzim dalam kelompok sulfhidril, dengan demikian obat ini memiliki spektrum biologis yang luas. Obat ini juga menghambat CYP hati sehingga menghambat metabolisme fenitoin, klordiazepoksida, barbiturat, warfarin dan obat lainnya.

Disulfiram dapat memicu munculnya jerawat, urtikaria, kelelahan, tremor, gelisah, sakit kepala, pusing, sensasi seperti mengkonsumsi bawang putih atau logam, dan gangguan ringan pada saluran pencernaan. Neuropati perifer, psikosis dan ketosis juga mungkin terjadi.

Naltrexone

Naltrexone secara kimiawi terkait dengan antagonis reseptor opioid yang sangat selektif seperti naloxon tetapi memiliki bioavailabilitas oral yang lebih tinggi dengan durasi kerja yang lebih lama. Obat ini tidak memiliki efek agonis reseptor opioid yang cukup. Obat ini awalnya digunakan dalam terapi overdosis dan kecanduan opioid.

Naltrexone membantu mempertahankan seseorang untuk tidak mengkonsumsi alkohol. Obat ini bukan obat alkoholisme dan tidak dapat mencegah kekambuhan. Naltrexone paling baik jika dikombinasikan dengan terapi psikososial seperti terapi perilaku kognitif. Obat ini biasanya diberikan setelah detoksifikasi dengan dosis 50 mg/hari selama beberapa bulan. Kepatuhan terhadap rejimen sangat penting untuk menentukan nilai terapeutik naltrexone.  Efek samping yang paling umum diantaranya mual, yang lebih sering terjadi pada pasien wanita daripada pria, dimana kondisi ini akan membaik bila pasien tersebut menjauhkan diri dari alkohol. Jika diberikan dalam dosis yang berlebihan, naltrexone dapat menyebabkan kerusakan hati. Naltrexone dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal hati atau hepatitis akut.

Nalmeven adalah antagonis opioid lainnya yang potensial dalam uji klinis awal. Nalmeven mempunyai sejumlah keunggulan dibandingkan naltrexone termasuk bioavailabilitas yang lebih besar, durasi dan aksi yang lebih panjang, dan kurangnya toksisitas hati yang tergantung dosis.

Acamprosate

Sejumlah studi menunjukan bahwa dosis 1,3-2 gram/hari acamprosate menurunkan frekuensi minum dan mengurangi risiko kekambuhan pada pecandu alkohol. Studi pada hewan menunjukan bahwa terapi acamprosate mampu mengurangi asupan alkohol tanpa mempengaruhi konsumsi makanan atau air. Efek samping utamanya berupa diare. 

Referensi

GG. Ed 12

Baca juga:
Metanol dan Etanol

ETANOL DAN METANOL

ETANOL, suatu alkohol dengan 2 atom karbon, atau secara umum dikenal dengan istilah alkohol, adalah salah satu obat yang paling luas penggunaannya. Obat ini memiliki beragam efek langsung pada berbagai sistem neurokimia. Senyawa ini dihasilkan secara alami serta mudah pula disintesis. Pada sebagian besar masyarakat belahan dunia barat, alkohol dikonsumsi sebagai minuman, dan berkontribusi besar pada tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas serta biaya kesehatan, terlebih bila alkohol ini digunakan secara bersamaan dengan obat-obatan terlarang. 

Bab ini akan mengulas dampak etanol pada berbagai sistem fisiologis, terutama pada sistem saraf pusat (SSP), sebagai dasar untuk memahami manfaat, proses penyakit dan pengobatan penyakit terkait penggunaan alkohol.

ABSORPSI, DISTRIBUSI DAN METABOLISME

Etanol

Setelah pemberian secara oral, etanol diserap secara cepat dari usus halus ke dalam sirkulasi darah dan didistribusikan ke seluruh tubuh (0,5-0,7 L/Kg). Konsentrasi puncak dicapai pada waktu 30 menit setelah konsumsi etanol pada kondisi perut kosong. Karena absorpsinya yang lebih cepat pada usus halus dibandingkan pada lambung, keterlambatan pengosongan lambung (adanya makanan) akan menghambat absorpsi etanol dilambung. Metabolisme etanol dilambung lebih rendah pada wanita dibandingkan pria, yang berpengaruh pada besarnya risiko. Aspirin meningkatkan bioavailabilitas etanol melalui penghambatan kerja alkohol dehidrogenase (ADH).

Gambar 1

Metabolisme Etanol

Etanol terutama dimetabolisme melalui oksidasi hepatik dihati, mula-mula etanol diubah menjadi asetaldehida oleh ADH kemudian menjadi asam asetat oleh aldehida dehidrogenase (ALDH). Setiap langkah metabolisme memerlukan NAD+, sehingga oksidasi 1 mol etanol (46 gram) menjadi 1 mol asam asetat memerlukan 2 mol NAD+ (sekitar 1,3 Kg). Hal ini sangat melebihi suplai NAD+ ke hati. Ketersediaan NAD+ membatasi jumlah etanol yang dapat dimetabolisme yaitu sekitar 8 gram atau 10 ml (170 mmol) perjam pada orang dewasa, atau sekitar 120 mg/Kg perjam. Sejumlah kecil etanol dieksresikan melalui urin, keringat dan pernafasan. 90-98% etanol yang tertelan dimetabolisme dihati oleh ADH dan ADLH.

Enzim sitokrom P450 dan CYP2E1 juga turut berperan pada metabolisme etanol, terutama bila konsentrasi etanol berlebih seperti yang terjadi pada alkoholisme. Katalase juga dapat menghasilkan asetaldehida dari etanol, namun keterbatasan H2O2 membatasi metabolisme etanol melalui jalur ini. CYP2E1 diinduksi oleh konsumsi alkohol kronis, peningkatan pembersihan substrat dan adanya aktivasi oleh racun tertentu seperti CCl4.

Peningkatan rasio NADH:NAD+ dihati selama proses oksidasi etanol memberikan konsekuensi besar selain dapat menghambat laju metabolisme etanol. Enzim yang memerlukan NAD+ terhambat, sehingga laktat terakumulasi, aktivitas siklus asam trikarboksilat berkurang dan asetil koenzim A (asetil CoA) terakumulasi. Peningkatan NADH dan tingginya asetil CoA menyebabkan sintesis asam lemak serta penyimpanan dan akumulasi triasilgliserida. Badan keton bertambah memperburuk asidosis laktat. Metabolisme etanol dengan jalur CYP2E1 mengurangi  NADP +, membatasi ketersediaan NADPH untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH), sehingga meningkatkan stres oksidatif.

Mekanisme timbulnya penyakit hati akibat konsumsi etanol mungkin disebabkan oleh kombinasi yang kompleks dari faktor-faktor metabolisme, induksi CYP2E1 (meningkatnya aktivasi racun, produksi H2O2 dan oksigen radikal, dan mungkin juga karena meningkatnya pelepasan endotoksin sebagai konsekuensi dari efek etanol terhadap tumbuhnya bakteri gram negatif disaluran pencernaan. Efek etanol pada kerusakan jaringan sangat mungkin mencerminkan status gizi buruk pecandu alkohol (malabsorpsi, defisiensi vitamin A, D dan tiamin), penekanan terhadap fungsi kekebalan tubuh dan berbagai efek umum lainnya.

Metanol

Metanol atau  (CH3OH) adalah suatu alkohol dengan satu atom karbon. Metanol dikenal juga dengan istilah metil alkohol atau alkohol kayu. Senyawa ini merupakan pelarut dan reagen yang banyak digunakan dalam industri seperti industri penghapus cat, lak dan antibeku. Metanol ditambahkan pada produk etanol untuk industri untuk menandai bahwa produk tersebut tidak aman dikonsumsi manusia.

Metanol cepat diserap baik melalui oral, inhalasi maupun kulit. Metanol juga dimetabolisme oleh ADH dan ADLH, dengan konsekuensi merusak. Beberapa obat dapat menghambat metabolisme alkohol seperti fomepizole (4-methylpyrazole) sebuah inhibitor ADH yang berguna pada saat terjadi keracunan etilen glikol, dan disulfiram suatu inhibitor ADLH berguna dalam pengobatan alkoholisme. 

15 ml metanol dapat menyebabkan keracunan, termasuk kebutaan, dan dosis lebih dari 70 ml dapat menyebabkan kematian. Gejala keracunan metanol dapat berupa sakit kepala, distres saluran cerna, nyeri (terkait cedera pankreas), kesulitan bernafas, gelisah, penglihatan kabur yang berhubungan dengan hiperemik cakram optik. Metabolik asidosis yang parah dapat terjadi karena adanya akumulasi asam format, dan memperparah depresi pernafasan, terutama pada konteks koma. Gangguan visual yang berhubungan dengan keracunan metanol terjadi akibat cedera pada ganglion retina mata dan metabolit, asam format, peradangan, atropi, dan berpotensi menyebabkan kebutaan bilateral. 

EFEK ETANOL PADA SISTEM FISIOLOGIS

Sistem Saraf Pusat (SSP)

Secara umum masyarakat menganggap alkohol sebagai perangsang, namun sebenarnya alkohol terutama etanol adalah depresan SSP. Menelan sejumlah kecil etanol dapat memberikan efek seperti halnya depresan barbiturat dan benzodiazepin yaitu dapat memberikan efek anti kecemasan, dan mengubah perilaku pada berbagai tingkat dosis. Tanda-tanda keracunan pada individu bervariasi luas mulai dari perubahan suasana hati yang tidak terkontrol hingga ledakan emosional yang memungkinkan terjadinya tindakan kekerasan. Pada keracunan yang lebih parah, akan berdampak pada terganggunya SSP secara umum, dan akhirnya memberikan efek anestesi umum. Anestesi umum dan kematian biasanya berbatas tipis (umumnya disebabkan oleh depresi pernafasan).

Aksi Etanol Pada Jalur Neurotransmiter

Etanol mempengaruhi hampir semua bagian otak. Perubahan pada jalur neurokimia sering terjadi bersamaan dengan jalur-jalur lain yang saling berinteraksi. Komplikasi adisi pada SSP adalah adanya adaptasi cepat pada etanol yang terjadi di otak. Pada otak, alkohol dapat menyebabkan kecemasan, ataksia dan sedasi. 

Pengaruh etanol terhadap sistem neurokimia adalah:

• GABAa, menyebabkan pelepasan GABA dan meningkatkan densitas reseptor
• NMDA, menghambat reseptor NMDA pasca sinaptik
• DA, meningkatkan sinaptik DA
• ACTH, meningkatkan level ACTH pada darah dan SSP
• Opioid, melepaskan  beta endorphin dan mengaktivasi beta reseptor
• 5-HT, meningkatkan 5-HT sinaptik
• Kanabinoid, meningkatkan aktivitas CB1 sehingga mengubah aktivitas DA, GABA dan glutamat 

Kanal Ion

Reseptor GABAa sebagai mediator utama penghambatan neurotransmisi di otak , fungsinya akan meningkat secara nyata seiring penggunaan sejumlah obat penenang, agen hipnosis, dan anestesi, termasuk didalamnya barbiturat, benzodiazepin, dan anestesi hirup. Kondisi mabuk akibat etanol terjadi sebagai akibat peningkatan konsentrasi GABA. Beberapa polimorfisme gen reseptor GABAa berkorelasi dengan kecenderungan seseorang menjadi peminum dan pecandu etanol.

Konsumsi Etanol dan Fungsi SSP

Dosis besar etanol dapat menggunggu proses pengkodean memori dan menyebabkan amnesia anterograde, kondisi ini sering disebut sebagai alcoholic blackouts, dimana individu tersebut akan kesulitan mengingat seluruh atau sebagian pengalaman saat mengkonsumsi etanol berlebih. Lebih lanjut konsumsi etanol dosis tinggi ini juga menyebabkan terganggunya pola tidur, gelisah saat tidur atau mudah terbangun saat tidur. Lebih lanjut konsumsi etanol dosis tinggi juga dapat menyebabkan apnea. Efek tertunda dari konsumsi dosis besar etanol pada SSP dapat berupa mabuk pada keesokan harinya, sindrome sakit kepala, rasa haus yang berlebihan, mual dan gangguan kognitif.

Peminum alkohol kronis sering kali akan mengalami perkembangan defisit kognitif permanen yang dikenal dengan istilah demensia alkoholik. Menipisnya persediaan tiamin pada peminum alkohol kronis menyebabkan sindrom Wernicke-Korsakoff selain dapat menyebabkan degenerasi serebral. 

Dosis berat etanol dalam beberapa hari atau minggu dapat menyebabkan gangguan kejiwaan yang diinduksi alkohol. Sekitar 40% individu dengan ketergantungan alkohol mengalami depresi berat dan adanya pikiran bunuh diri. Kondisi kecemasan umumnya dialami pecandu alkohol selama sindrom penarikan. Sekitar 3% pecandu alkohol mengalami halusinasi pendengaran sementara dan delusi paranoid yang menyerupai gejala skizofrenia awal yang terjadi pada kondisi toksikasi alkohol berat. Kondisi kejiwaan tersebut biasanya akan membaik dalam kurun waktu beberapa hari setelahnya.

Sistem Kardiovaskuler

Konsumsi alkohol lebih dari 3x dosis harian standar meningkatkan potensi serangan jantung dan stroke. Risiko lainnya berupa penyakit jantung koroner, risiko tinggi aritmia jantung dan gagal jantung kongestif. 

Efek-efek pada Kardiovaskuler dan Lipoprotein Serum

Penelitian di sejumlah negara menunjukan bahwa, risiko kematian akibat penyakit jantung koroner berkorelasi dengan tingginya konsumsi lemak jenuh dan kadar kolesterol serum. Perancis adalah sebuah paradoks, di negara ini angka kematian akibat penyakit jantung koroner relatif rendah sementara konsumsi lemak jenuhnya tinggi. Sebuah studi epidemiologis menunjukan bahwa konsumsi wine (20-30 gram etanol/hari) adalah salah satu faktor yang memberikan efek kardioprotektor, dengan frekuensi minum 1-3 kali sehari menghasilkan penurunan risiko penyakit jantung koroner 30-40% dibandingkan dengan yang bukan peminum. Sebaliknya, konsumsi alkohol dengan jumlah yang lebih besar meningkatkan risiko penyakit gagal jantung non koroner seperti aritmia, kardiomyopati, dan stroke hemoragik. Alkohol memiliki kurva dosis-kematian yang berbentuk J. Perempuan muda dan kelompok orang dengan risiko yang relatif kecil terhadap penyakit jantung koroner (PJK) mendapatkan manfaat yang kecil hingga sedang pada konsumsi alkohol. Sedangkan pada kelompok pria muda dan orang-orang yang dinyatakan mengalami infark miokard akan mendapat keuntungan yang lebih besar akibat konsumsi alkohol. Sejumlah studi kelompok, lintas budaya dan kasus terkontrol menunjukan hasil yang konsisten dimana kelompok peminum alkohol ringan (1-20 gram perhari) hingga peminum sedang (21-40 gram perhari) memiliki penyakit angina pektoris, infark miokard dan penyakit arteri perifer yang lebih rendah.

Salah satu mekanisme yang mungkin dapat menjelaskan gejala tersebut adalah adanya pengaruh alkohol terhadap lipid darah. Perubahan kadar lipoprotein plasma terutama peningkatan kadar HDL diduga berhubungan dengan efek kardioprotektif dari etanol. Etanol menginduksi peningkatan kadar kolesterol HDL yang melakukan pembersihan terhadap kolesterol pada arteri sehingga risiko infark menurun. 

Semua minuman beralkohol memberikan efek kardioprotektif dan menurunkan risiko infark miokard. Flavonoid yang ditemukan dalam anggur merah ( juga jus anggur ungu) diduga memiliki efek antiatherogenik tambahan melalui mekanisme perlindungan terhadap kerusakan oksidatif kolesterol LDL. LDL teroksidasi terlibat langsung dalam beberapa proses atherogenesis. Mekanisme lain yang mungkin menyebabkan efek kardioprotektif etanol adalah dengan mengubah faktor-faktor yang terlibat pada proses pembekuan darah. Konsumsi alkohol meningkatkan level aktivator plasminogen jaringan, suatu enzim yang melarutkan bekuan darah. Penurunan konsentrasi fibrinogen terjadi setelah konsumsi alkohol yang mana memberikan efek kardioprotektif. Dan studi epidemiologi menunjukan bahwa konsumsi alkohol dalam jumlah sedang berpengaruh pada penghambatan aktivasi platelet.

Kenyataan adanya manfaat alkohol tersebut apakah menyarankan agar seseorang yang bukan peminum alkohol menjadi peminum alkohol?. Jawabannya adalah tidak. Hingga saat ini belum ada uji klinis yang menunjukan efektivitas penggunaan alkohol sehari-hari untuk mengurangi risiko penyakit jantung dan kematian.

Hipertensi

Penggunaan alkohol dalam jumlah besar dapat meningkatkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Studi menunjukan adanya hubungan non-linear antara penggunaan alkohol dan tekanan darah yang tidak berhubungan dengan usia, tingkat pendidikan, kebiasaan merokok atau pun penggunaan kontrasepsi oral. Konsumsi alkohol lebih dari 30 gram perhari dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik sebesar 1,5-2,3 mm Hg.

Aritmia Jantung

Alkohol memiliki sejumlah efek farmakologis pada konduksi jantung, termasuk perpanjangan interval QT,  perpanjangan ventrikel repolarisasi, dan stimulasi simpatis. Aritmia atrium yang berhubungan dengan penggunaan alkohol kronis termasuk takikardia supraventrikular, fibrilasi atrium dan atrial flutter. 15-20% kasus fibrilasi atrium idiopatik terjadi pada pemakai alkohol kronis. Takikardia ventrikular mungkin merupakan salah satu faktor yang meningkatkan risiko kematian mendadak pada orang-orang yang mengalami ketergantungan alkohol. Pengobatan aritmia pada pasien yang tetap mengkonsumsi alkohol memungkinnya resisten terhadap kardioversi, digoksin maupun kanal kalsium bloker.

Kardiomyopati

Etanol dikenal memiliki efek toksik yang tergantung dosis baik terhadap otot rangka maupun otot jantung. Sejumlah penelitian menunjukan bahwa alkohol dapat menekan kontraktilitas jantung sehingga menyebabkan kardiomyopati. Sekitar setengah dari pasien dengan kardiomyopati idiopatik adalah peminum alkohol. Meskipun tanda dan gejala kardiomyopati idiopatik dan kardiomyopati terinduksi alkohol mirip, namun pasien kardiomyopati terinduksi alkohol akan menunjukan prognosis yang lebih baik jika ia dapat menghentikan kebiasaan meminum alkohol. Perempuan lebih berisiko mengalami kardiomyopati terinduksi alkohol dibandingkan pria.

Stroke

Studi klinis menunjukan adanya peningkatan risiko stroke hemoragik pada orang-orang dengan kebiasaan mengkonsumsi alkohol sekitar 40-60 gram per hari. Kasus stroke sering terjadi pada kelompok orang yang melakukan pesta alkohol berkepanjangan, terutama pada kelompok usia muda. Faktor etiologi yang mungkin diantaranya:

• Aritmia jantung yang terinduksi alkohol dan pembentukan trombus 

• Tekanan darah tinggi akibat konsumsi alkohol kronis yang diikuti degenerasi arteri serebral 

•  Peningkatan tekanan darah sistolik akut dan perubahan irama arteri serebral 

•  Trauma kepala

Efek hemostasis, fibrinolisis, dan pembekuan darah adalah faktor yang dapat mencegah atau memicu stroke akut.

 Otot Skeletal

Alkohol memiliki sejumlah efek pada otot rangka. Konsumsi harian alkohol dalam jumlah besar dan menahun  berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, bahkan ketika disesuaikan dengan tingkat usia, penggunaan nikotin, dan penyakit kronis. Dosis besar alkohol juga dapat menyebabkan kerusakan otot permanen yang ditandai dengan peningkatan aktivitas kreatinin kinase dalam plasma.

Pada biopsi otot seorang peminum alkohol yang berat menunjukan adanya penurunan cadangan glikogen dan adanya penurunan aktivitas kinase piruvat. Sekitar 50% dari total peminum alkohol berat kronis mengalami atrofi serat tipe II. Perubahan ini berhubungan dengan penurunan sintesis protein otot dan aktivitas karbosinase serum. Kebanyakan pasien dengan alkoholisme kronis menunjukan perubahan pada electromyographical dan kebanyakan miopati skeletal mirip dengan kardiomyopati alkoholik.

Temperatur Badan

Asupan alkohol menyebabkan rasa hangat karena alkohol menyebabkan aliran darah ke kulit dan lambung meningkat. Peningkatan sekresi keringat juga terjadi. Sehingga panas tubuh hilang lebih cepat dan menyebabkan penurunan temperatur internal tubuh. Setelah konsumsi alkohol dalam jumlah besar, pusat pengatur suhu tubuh mengalami depresi dan karenanya penurunan suhu tubuh jelas terjadi. Penurunan suhu tubuh akibat konsumsi alkohol dapat membahayakan terutama bila suhu lingkungan rendah. Studi kematian akibat hipotermia menunjukan bahwa alkohol merupakan faktor risiko utama. 

Diuresis

Alkohol menghambat pelapasan vasopresin (hormon antidiuretik) dari kelenjar hipofisis posterior, sehingga meningkatkan diuresis. 

Sistem Pencernaan

Esofagus

Alkohol adalah salah satu faktor dari sekian banyak faktor penyebab disfungsi esofagus. Etanol juga dikaitkan dengan perkembangan refluks esofagus, Barret's esofagus, ruptur traumatik esofagus,  Mallory-Weiss tears, dan kanker esofagus.

Bila dibandingkan dengan seseorang yang bukan peminum alkohol dan bukan perokok, pasien ketergantungan alkohol dan perokok berisiko 10 kali lebih besar mendapati kanker esofagus. Konsentrasi rendah alkohol dalam darah menyebabkan sedikit perubahan fungsi esofagus, tetapi pada konsentrasi yang lebih besar dapat menyebabkan penurunan fungsi sfingter esofagus bagian bawah. Pasien dengan refluks esofagitis kronis berpantang terhadap alkohol.

Lambung

Konsumsi alkohol dalam jumlah besar dapat mengganggu aktivitas barier mukosa lambung sehingga menyebabkan gastritis akut atau kronis. Etanol merangsang sekresi lambung dan memicu pelepasan gastrin dan histamin. Minuman yang mengandung alkohol 40% atau lebih juga memberikan efek toksik langsung pada mukosa lambung.

Akohol tidak berperan pada  penyakit ulkus peptikum. Berbeda dengan gastritis, ulkus peptikum jarang ditemukan pada pecandu alkohol. Kendati demikian, alkohol berperan memperparah kondisi ulkus. Tampaknya alkohol bersinergi dengan bakteri H. Pylori menghambat proses penyembuhan. Perdarahan saluran cerna bagian atas lebih sering karena varises esofagus, ruptur traumatik esofagus dan kelainan dalam proses pembekuan darah.

Usus

Banyak diantara pecandu alkohol yang mengalami diare kronis, hal ini disebabkan adanya malabsorpsi pada usus kecil. Diare disebabkan oleh perubahan struktural dan fungsional dalam usus kecil, mukosa usus yang rata dengan villi dan penurunan enzim pencernaan. Kondisi ini dapat bersifat reversibel setelah kebiasaan meminum alkohol dihentikan. Pengobatan diare ini ditekankan pada penggantian vitamin dan elektrolit, memperpanjang waktu transit dengan agen seperti loperamid, dan berhenti meminum alkohol. Pasien dengan defisiensi magnesium yang parah harus menerima terapi 1 g MgSO4 intravena atau intramuskular setiap 4 jam hingga konsentrasi serum  [Mg2+] > 1 mEq/L.

Pankreas

Konsumsi alkohol dalam jumlah besar menyebabkan pankreatitis akut maupun kronis. Pankreatitis alkoholik akut ditandai dengan timbulnya sakit perut secara tiba-tiba, mual, muntah dan peningkatan kadar enzim pankreas pada serum maupun urin. Computed tomography dapat membantu penetapan diagnosa. Serangan pankreatitis akut umumnya tidak berakibat fatal, namun pankreatitis hemoragik dapat menyebabkan syok, gagal ginjal, gagal nafas, dan kematian. Perawatan untuk kondisi ini dapat meliputi penggantian cairan intravena dan analgesik opioid. Etiologi pankreatitis akut mungkin berhubungan dengan efek metabolik toksik langsung alkohol pada sel-sel asinar pankreas.

Dua pertiga dari penderita pankreatitis alkoholik akan mengalami serangan berulang dan berkembang menjadi pankreatitis kronis. Pankreatitis kronis harus diterapi dengan penggantian kekurangan endokrin dan eksokrin akibat insufisiensi pankreas. Pada perkembangannya, hiperglikemia sering kali membutuhkan terapi insulin. Kapsul enzim pankreas mengandung lipase, amilase, protease yang mungkin diperlukan untuk memperbaiki kondisi malabsorpsi.

Hati

Alkohol memberikan efek merusak hati yang terkait dosis. Efek utama adalah infiltrasi lemak di hati, hepatitis dan sirosis. Karena toksisitas intrinsiknya, alkohol dapat melukai hati seiring ketiadaan makanan. Akumulasi lemak dihati merupakan peristiwa awal yang terjadi pada orang normal yang mengkonsumsi alkohol dalam jumlah relatif kecil. Akumulasi ini terjadi karena adanya penghambatn pada siklus asam trikarboksilat dan oksidasi lemak, sebagian karena kelebihan NADH yang dihasilkan oleh tindakan ADH dan ALDH.

Fibrosis akibat nekrosis jaringan dan peradangan kronis adalah penyebab sirosis alkoholik. Jaringan hati normal tergantikan oleh jaringan fibrosa. Ciri histologis sirosis alkoholik adalah pembentukan badan Mallory yang diduga terkait dengan perubahan sitoskeleton menengah.

Vitamin dan Mineral

Konsumsi alkohol dalam jumlah besar mengakibatnya berkurangnya vitamin, mineral dan nutrisi penting lainnya. Hal ini disebabkan karena berkurangnya asupan, penyerapan atau gangguan pemanfaatan nutrisi tersebut.  Neuropati perifer, psikosis Korsakaoff, dan ensefalopati Wernice sering terjadi pada pecandu alkohol yang mungkin disebabkan karena kurangnya vitamin  B kompleks, terutama thiamin. Pecandu alkohol kronis akan mengalami kekurangan asupan retinoid dan karotenoid serta peningkatan metabolisme retinol oleh induksi enzim degradatif. Retinol dan alkohol bersaing untuk dimetabolisme oleh ADH. Pemberian suplementasi vitamin A harus dipantau, karena saat mengkonsumsi alkohol seseorang tersebut harus dihindarkan dari kemungkinan hepatotoksisitas akibat induksi retinol. Konsumsi alkohol kronis menyababkan stres oksidatif pada hati karena radikal bebas, sehingga berkontribusi pada terjadinya kerusakan hati. Efek antioksidan dari tokoferol (vitamin E) dapat membantu mengatasi kondisi tersebut.

Konsumsi alkohol kronis juga berperan pada osteoporosis. Bagaimana pengaruh alkohol pada penurunan massa tulang belum diketahui, namun jelas terlihat dalam pengurangan osteoblastik. 

Fungsi Seksual

Meskipun secara umum alkohol diyakini mampu meningkatkan aktivitas seksual, efek sebaliknya juga sangat mungkin. Banyak penyalahgunaan obat, termasuk alkohol memberikan efek awal berupa penuruna libido.

Penggunaan alkohol akut maupun kronis dapat menyebabkan impotensi pada pria. Peningkatan konsentrasi alkohol dalam darah menyebabkan penurunan gairah seksual, ejakulasi laten, dan menurunkan kenikmatan orgasmik. Impotensi terjadi pada sekitar 50% pecandu alkohol kronis. Selain itu, banyak diantara pecandu alkohol kronis yang mengalami atrofi testis dan penurunan kesuburan. Mekanisme yang menyebabkan kondisi ini sangat kompleks dan diduga melibatkan perubahan fungsi hipotalamus dan efek toksik langsung alkohol pada sel leydig. Ginekomastia berhubungan dengan penyakit hati alkoholik dan peningkatan respon seluler terhadap estrogen dan percepatan metabolisme testosteron. 

Fungsi seksual pada wanita dengan ketegantungan alkohol belum jelas terlihat pengaruhnya.  Banyak diantara wanita dengan ketergantungan alkohol mengeluhkan penurunan libido, penurunan lubrikasi vagina dan ketidakteraturan siklus menstruasi. Indung telur mereka kadang menjadi kecil dan tidak adanya perkembangan folikel. Data menunjukan bahwa wanita alkoholik umumnya memiliki tingkat kesuburan yang lebih rendah. Adanya gangguan komorbid seperti anoreksia nervosa dan bulimia makin memperparah kondisi ini. 

Efek Hematologi dan Imunologi

Penggunaan alkohol kronis sering dihubungkan dengan sejumlah anemia. Anemia mikrositik dapat terjadi karena kehilangan darah yang kronis dan kurangnya asupan zat besi. Anemia makrositik dan peningkatan rata-rata volume sel umum terjadi tanpa adanya kekurangan vitamin. Anemia normokromik juga dapat terjadi karena efek dari penyakit kronis pada hematopoiesis.  Adanya penyakit hati yang parah dan perubahan morfologi dapat menyebabkan pengembangan sel duri, schistocytes, dan sideroblasts bercincin. Anemia sideroblastik alkoholik dapat merespon pemberian vitamin B6 pengganti. Konsumsi alkohol juga berhubungan dengan trombositopenia reversibel, meskipun jumlah trombosit hingga kurang dari 20.000/mm3 jarang terjadi. Perdarahan jarang terjadi kecuali bila ada perubahan aktor-faktor pembekuan darah yang berhubungan dengan vitamin K1.

Alkohol juga mempengaruhi granulosit dan limfosit. Efek-efeknya termasuk leukopenia, perubahan subset limfosit, penurunan mitogenesis sel T, dan perubahan dalam produksi imunoglobulin. Efek-efek tersebut berperan pada timbulnya penyakit hati alkoholik. Pada sebagian pasien, leukosit terdepresi bermigrasi ke area peradangan. Konsumsi alkohol juga dapat mengubah fungsi dan distribusi sel limfoid dengan mengganggu regulasi sitokin, khususnya yang melibatkan interleukin 2 (IL-2). Alkohol tampaknya memainkan peran pada perkembangan infeksi bersama human immunodeficiency virus-1 (HIV). Dalam studi in vitro dengan limfosit manusia menunjukan bahwa alkohol dapat menekan fungsi CD4 T-limfosit, concanavalin A menstimulasi produksi IL-2 dan replikasi in vitro HIV. Selain itu pecandu alkohol termasuk dalam kelompok perilaku seksual berisiko tinggi.







Literatur:
GG. Edisi 12. 2010

 

Baca juga:
Farmakoterapi Alkohol

KERACUNAN DAN TOKSISITAS OBAT

PENGANTAR

Secara farmakologis, obat menawarkan terapi lengkap dengan paket sifat-sifat kimia dan karakteristiknya, mekanisme tindakan, respon fisiologis terhadap obat, dan penggunaannya secara klinis. Farmakologi bersimpangan dengan toksikologi saat respon fisiologis terhadap obat menyebabkan terjadinya efek samping. Toksikologi sering dianggap sebagai ilmu yang mempelajari tentang racun atau keracunan, namun toksikologi ini mengembangkan suatu definisi yang ketat sehubungan dengan masalah racun atau keracunan tersebut. Racun adalah setiap zat, termasuk obat yang memiliki kapasitas membahayakan organisme. Paracelsus (1493-1541) seorang dokter pada masa Renaissance mendefinisikan istilah racun dengan sebuah pertanyaan "Apa ada yang bukan termasuk racun?, pada dasarnya semua hal/zat adalah racun dan tidak ada satu zat pun yang tidak dapat menyebabkan keracunan. Dosislah yang semata-mata membedakan suatu zat itu racun atau bukan". Keracunan menunjukan adanya efek fisiologis yang merusak akibat paparan zat atau obat tertentu. Jadi secara umum dapat dinyatakan bahwa semua obat adalah racun yang potensial, dosis, kondisi individu, lingkungan dan faktor-faktor yang berhubungan dengan gen yang akan berkontribusi menentukan apakah obat tersebut memberikan efek racun atau tidak.

Beberapa senyawa kimia secara inheren dapat menjadi racun, seperti timah, yang tidak diketahui bagaimana peran fisiologisnya dalam tubuh namun dapat menyebabkan cedera neural bahkan pada tingkat paparan yang sangat rendah. Kebanyakan obat-obatan adalah racun pada ambang batas tertentu, pada dosis terapi obat memberikan efek yang menguntungkan, tetapi pada dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan keracunan. Sebagai contoh, besi merupakan nutrisi yang penting untuk sintesis heme dan berbagai fungsi fisiologis enzim, tetapi over dosis besi sulfat dapat menyebabkan disfungsi berbagai organ yang mengancam jiwa.

RESPON TERHADAP DOSIS

Evaluasi respon terhadap dosis atau dosis-efek sangat penting bagi seorang ahli toksikologi. Ada hubungan dosis-efek pada satu individu dan adapula hubungan dosis-efek quantal dalam suatu populasi. Dalam hubungan dosis-efek individual biasanya seseorang akan mengalami peningkatan efek seiring peningkatan dosis. Hubungan dosis-efek quantal adalah persentase kenaikan jumlah penduduk yang terpengaruh kenaaikan dosis. Fenomena dosis-efek quantal penting dalam nilai dosis mematikan median (lethal dose (LD) LD50) obat-obatan dan bahan kimia tertentu. 

LD50 ditentukan secara eksperimental, dengan memberikan obat atau bahan uji kepada marmut atau tikus (baik secara oral atau intraperitoneal) hingga dosis yang menyebabkan kematian pada 50% hewan uji.

Gambar 1

Grafik LD50

Gambar 2

Indeks Terapi

Kurva pada gambar 2 mengilustrasikan hubungan kurva dosis-efek quantal untuk efek terapi obat untuk menghasilkan dosis efektif median (effective dose (ED) ED50), yaitu konsentrasi obat yang mana menghasilkan efek yang diinginkan pada 50% populasi, dan kurva dosis quantal yang mematikan 50% populasi. Kedua kurva menghasilkan indeks terapi (therapeutic index = TI) yang menunjukan kuantisasi obat yang aman digunakan. Semakin tinggi nilai TI, maka semakin aman obat tersebut digunakan.

Setiap obat memiliki nilai TI tersendiri yang berkisar antara 1-2 hingga lebih dari 100. Obat dengan nilai TI yang rendah harus diberikan secara hati-hati. Obat dengan nilai TI rendah diantaranya glikosida jantung dan agen kemoterapi kanker. Obat dengan nilai TI yang tinggi menunjukan tingkat keamanannya yang juga tinggi, obat kelompok ini mencakup obat golongan antibiotik (misalnya penisilin), kecuali bila diketahui adanya reaksi alergi.

Penilaian keamanan obat dengan menggunakan parameter LD50 dan ED50 bukan tanpa kelemahan, karena parameter tersebut tidak menganggap bahwa lereng kurva efek terapi dan lethal mungkin berbeda.  Sebagai alternatif nilai ED99 (ED untuk 99% populasi) dibandingkan dengan LD1 (LD 1% populasi) dapat digunakan untuk menentukan nilai margin kemanan (margin of safety).

                        Margin of safety = LD1/ED99

FARMAKOKINETIK VS TOKSIKOKINETIK

Prinsip-prinsip farmakokinetik meliputi absorpsi, distribusi, metabolisme dan eliminasi. Sedangkan toksikokinetik didefinisikan sebagai farmakokinetik obat yang menghasilkan efek racun atau paparan yang berlebihan yang dapat berbeda secara signifikan setelah keracunan, dan perbedaan-perbedaan tersebut mungkin akan sangat mempengaruhi keputusan pengobatan dan prognosis. Mengkonsumsi obat dalam dosis yang lebih besar dapat mengakibatkan absorpsi obat yang berkepanjangan, mengubah komposisi protein darah yang mengikat obat tersebut serta merubah pula volume distribusi dan jalur metabolismenya. Saat terjadi kondisi yang dicurigai keracunan obat, maka perlu diketahui dua hal berikut:

1. Berapa lama kondisi asimptomatik (penyerapan dan dinamika obat) harus dipantau?
2. Berapa lama waktu yang diperlukan pasien untuk menunjukan gejala keracunan hingga kondisinya membaik (eliminasi obat dan dinamikanya)?

Absorpsi Obat

Aspirin merupakan penyebab tersering morbiditas dan mortalitas obat terkait over dosis penggunaanya. Dalam dosis terapi, aspirin mencapai konsentrasi plasma puncak dalam waktu sekitar 1 jam. Namun dalam kondisi overdosis faktor-faktor fisiologi yang mempengaruhi obat tersebut kemungkinan berubah. Overdosis aspirin menyebabkan spasme katup pilorus yang menyebabkan penundaan aspirin memasuki usus halus. Aspirin, terutama dalam bentuk salut enterik saling bergabung sehingga mengurangi luas permukaan penyerapan. Konsentrasi puncak salisilat dalam plasma mungkin akan tercapai dalam waktu 4-35 jam setelah menelan aspirin.

Eliminasi Obat

Pada dosis terapi, asam valproat memiliki waktu paruh (t1/2) sekitar 14 jam. Keracunan asam valproat dapat menyebabkan koma. dalam memprediksi durasi koma,  penting untuk mempertimbangkan bahwa setelah over dosis proses metabolisme orde pertama menjadi jenuh dan t1/2 eliminasi dapat berlangsung antara 30-45 jam. 

Obat-obat yang memberikan manivestasi overdosis dalam waktu 4-6 jam diantaranya:

• Parasetamol
• Aspirin
• Obat-obat terlarang yang dikemas dalam paket karet atau plastik
• Inhibitor monoamin oksidase
• Sulfonilurea
• Obat-obat sediaan lepas lambat
• Hormon tiroid
• Asam valproat
• Antikoagulan warfarin

Obat-obat diatas yang tertelan bersamaan dengan agen yang memiliki aktivitas kolinergik, akan menunjukan penurunan motilitas usus dan menyebabkan keterlambatan mulai kerja (onset) obat.

TIPE-TIPE KERACUNAN OBAT

Dalam terapi, obat biasanya memberikan berbagai efek, namun biasanya hanya 1 efek terapi yang diharapkan sedangkan efek-efek lain tidak diharapkan dapat dianggap sebagai efek samping. Efek-efek samping ini biasanya mengganggu namun tidak membahayakan. Efek yang tidak diinginkan dan membahayakan dianggap sebagai efek toksik. 

Reaksi-reaksi yang Dipengaruhi Dosis

Efek toksik obat dapat dikelompokan sebagai efek farmakologis, patologis dan genotoksik. Biasanya keparahan toksisitas secara proporsional terkait dengan konsentrasi obat dalam tubuh dan durasi paparan. Overdosis obat adalah contoh toksisitas obat terkait dosis.

Toksisitas Farmakologis

Depresi sistem saraf pusat terkait penggunaan barbiturat dipengaruhi oleh dosis. Efek klinis berkembang mulai dari efek ansiolitik, sedasi hingga koma. Demikian pula tingkat hipotensi yang dihasilkan oleh nifedipin sangat dipengaruhi oleh dosis yang diberikan. Tardive dyskinesia adalah gangguan motorik ekstrapiramidal yang berhubungan dengan penggunan obat antipsikotik, tampaknya tergantung pada durasi paparan. Toksisitas farmakologi juga dapat terjadi ketika dosis yang diberikan tepat, misalnya pada kasus pasien yang diobati dengan tetrasiklin, sulfonamida, klorpromazin dan asam nalidiksat yang disebabkan adanya efek fototoksisitas oleh sinar matahari terhadap pasien.

Toksisitas Patologis

Parasetamol dimetabolisme menjadi glukoronida nontoksik dan sulfat terkonjugasi, dan metabolit yang sangat reaktif N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI) melalui isoform CYP. NAPQI disebut sebagai senyawa biologis reaktif menengah yang sering timbul dari hasil metabolisme obat. Pada dosis terapi NAPQI mengikat glutation nukleofilik tapi dalam kondisi overdosis penipisan glutation dapat menyebabkan nekrosis hati patologis.

Gambar 3

Mekanisme Pembentukan NAPQI dari Metabolisme Parasetamol

Efek Genotoksik

Radiasi senyawa kimia yang mengion yang banyak terdapat dilingkungan dapat melukai DNA dan menyebabkan toksisitas mutagenik dan karsinogenik. Diduga banyak agen kemoterapi kanker yang potensial genotoksik.

Reaksi Alergi

Alergi adalah suatu reaksi merugikan yang diawali dengan sensitisasi suatu bahan kimia tertentu atau senyawa dengan struktur kimia yang mirip. Bahan kimia dengan berat molekul rendah menyebabkan reaksi alergi dengan membentuk produk metabolik yang biasanya bertindak sebagai hapten dengan menggabungkan protein-protein endogen membentuk antigen kompleks. Antigen tersebut menginduksi pembentukan antibodi, biasanya setelah periode laten setelah 1-2 minggu. Paparan berikutnya dengan senyawa kimia tersebut atau senyawa lain yang struktur kimianya mirip akan menyebabkan interaksi antigen-antibodi yang memprovokasi manivestasi khas alergi. Hubungan dosis-efek biasanya tidak jelas pada kasus reaksi alergi ini. Reaksi alergi dibedakan menjadi 4 kategori umum berdasarkan mekanisme keterlibatan imunologi.

Tipe I: Reaksi Anafilaktik

Reaksi anafilaktik diperantarai oleh antibodi IgE. Fc portion of IgE dapat mengikat reseptor pada sel mast dan basofil. Jika bagian Fab molekul antibodi mengikat antigen, berbagai mediator (seperti histamin, leukotrien dan prostaglandin) dilepaskan dan menyebabkan vasodilatasi, edema dan respon inflamasi. Sasaran utama dari reaksi ini adalah saluran gastrointestinal (alergi makanan), kulit (urtikaria dan dermatitis atopik), saluran pernafasan (rhinitis dan asma), dan pembuluh darah (syok anafilaktik). Respon ini cenderung berlangsung cepat setelah tantangan dengan antigen individu yang telah peka, kondisi ini disebut reaksi hipersensitif.

Tipe II: Reaksi Sitolitik
Reaksi alergi tipe II ini dimediasi oleh antibodi IgG dan IgM dan biasanya dikaitkan dengan kapasitas antibodi tersebut dalam mengaktifkan sistem komplemen. Jaringan utama reaksi sitolitik adalah sel-sel dalam sistem peredaran darah. Contoh respon alergi tipe II adalah anemia hemolitik yang disebabkan penisilin, quinidin yang menginduksi purpura trombositopenik, dan sulfonamida yang menginduksi granulositopenia. Untungnya, reaksi autoimun akibat obat umumnya mereda dalam waktu beberapa bulan setelah pengangkatan agen penyebab.

Tipe III: Reaksi Artrus
Reaksi alergi tipe III terutama dimediasi oleh antibodi IgG, mekanisme ini melibatkan satu generasi kompleks antigen-antibodi. Senyawa kompleks tersebut disimpan dalam endotelium pembuluh darah, dimana respon inflamasi destruktif yang disebut serum sickness terjadi. Fenomena ini kontras dengan reaksi alergi tipe II, dimana respon inflamasi yang disebabkan oleh antibodi diarahkan ke antigen jaringan. Gejala klinis serum sickness dapat berupa urtikaria, arthralgia atau arthritis, limfodenopati dan demam. Beberapa obat termasuk antibiotik yang biasa digunakan, dapat menyebabkan reaksi alergi ini. Reaksi ini biasanya berlangsung selama 6-12 hari dan gejala menghilang setelah penggunaan agen penyebab dihentikan.

Tipe IV; Reaksi Hipersensitivitas Tertnnda
Reaksi alergi ini dimediasi oleh sensitisasi limfosit T dan makrofag. Ketika sel-sel yang telah tersensitisasi mengalami kontak dengan antigen, sebuah reaksi inflamasi dihasilkan melalui produksi limfokin yang diikuti dengan masuknya netrofil dan makrofag. Contoh reaksi tipe ini adalah dermatitis kontak akibat keracunan ivy.

Reaksi Idiosinkratik

Idiosinkrasi adalah reaktivitas abnormal suatu bahan kimia yang khusus terjadi pada individu tertentu. Respon idiosinkrasi dapat berupa sensitivitas ekstrim terhadap suatu obat baik pada dosis rendah maupun tinggi. Reaksi ini dapat dihasilkan dari polimorfisme genetik yang menyebabkan perbedaan farmakokinetik dan farmakodinamik obat atau dari variabilitas ekspresi aktivitas enzim pada seseorang. 

Peningkatan insiden neuropati perifer terjadi pada pasien dengan defisiensi asetilasi isoniazid pada pengobatan tuberkulosis, perlambatan atau percepatan asetilator disebabkan oleh adanya polimorfisme N-asetil transferase. Banyak pria kulit hitam mengalami anemia hemolitik ketika mereka menerima primakuin untuk terapi malaria, individu tersebut mengalami kekurangan eritrosit dehidrogenase glukosa-6-fosfat. Resistensi genetik menyebabkan aksi koagulan warfarin dan menyebabkan perubahan pada vitamin K epoksida reduktase.

INTERAKSI OBAT

Pasien biasanya menerima lebih dari satu jenis obat, mengkonsumsi berbagai jenis makanan, serta kemungkinan menggunakan obat-obat bebas dan juga vitamin dan suplemen, hal ini memberikan potensi terjadinya interaksi. Interaksi obat dapat menyebabkan perubahan penyerapan, ikatan protein, tingkat biotransformasi yang berbeda serta ekskresi obat-obatan tersebut. Farmakodinamika obat dapat berubah karena adanya kompetisi pada tingkat reseptor, dan interaksi farmakodinamik non reseptor yang dapat terjadi ketika dua obat atau lebih memiliki mekanisme aksi yang serupa. Induksi atau inhibisi metabolisme obat oleh CYPs merupakan kondisi yang sangat mempengaruhi interaksi obat.

Interaksi Penyerapan

Suatu obat dapat menyebabkan peningkatan atau penurunan absorpsi obat lain dari lumen usus. Ranitidin, suatu antagonis reseptor histamin H2, meningkatkan pH saluran gastrointestinal dan karenanya dapat meningkatkan absorpsi obat-obat basa seperti triazolam, Sebaliknya suatu sekuestran asam empedu kolestiramin menyebabkan penurunan konsentrasi serum dari propranolol secara signifikan dan menyebabkan penurunan khasiat.

Interaksi pada Ikatan Protein

Banyak obat-obatan seperti apirin, barbiturat, fenitoin, sulfonamida, asam valproat dan warfarin memiliki tingkat ikatan protein plasma yang tinggi, dan obat bebas yang tidak terikat protein plasma akan bekerja memberikan efek klinis. Obat-obat tersebut berpotensi menyebabkan toksisitas jika ikatan dengan protein plasma telah jenuh, dan menyebabkan terjadinya hipoalbuminemia, atau terjadi penggantian pengikatan protein oleh obat lain. Efek antikoagulan warfarin meningkat dengan adanya asam valproat jika kedua obat tersebut diberikan secara simultan.

Interaksi Metabolisme

Suatu obat dapat mempengaruhi metabolisme obat lain terutama pada CYPs hati. Parasetamol sebagian dimetabolisme oleh CYP2E1 menjadi NAPQI yang bersifat toksik, konsumsi etanol menginduksi secara kuat isoenzim 2E1 yang meningkatkan potensi keracunan akibat parasetamol. Antihistamin piperidin generasi ke dua (terfenadin, astemizol) telah dilarang penggunaannya karena obat tersebut dapat menyebabkan perpanjangan QT ketika obat tersebut diberikan bersama dengan makrolida.

Interaksi Ikatan pada Reseptor

Suatu obat dapat mempengaruhi metabolisme obat lain, hal ini terutama terjadi pada CYPs hati. Parasetamol sebagian diubah menjadi NAPQI yang toksik oleh CYP2E1. Penggunaan bersama parasetamol dan etanol akan memperbesar potensi toksik dari NAPQI karena akan menginduksi dengan kuat isoenzim 2E1. Demikian pula sejumlah antihistamin piperidin (terfenadin, astemizol) yang dapat mengalami perpanjangan interval QT jika digunakan bersamaan dengan makrolida.

Interaksi Pada Ikatan Protein

Buprenorfin adalah opioid yang memilik aktivitas parsial pada reseptor agonis dan antagonis. Obat ini digunakan sebagai analgesik, namun lebih sering digunakan pada pengobatan kecanduan narkotika. Obat ini mengikat reseptor opioid dengan afinitas tinggi, dan dapat mencegah euforia akibat penggunaan obat-obatan narkotika.

Interaksi pada Aksi Terapeutik

Aspirin adalah penghambat agregasi platelet sedangkan heparin adalah suatu koagulan, jika diberikan secara bersamaan maka dapat menimbulkan terjadinya perdarahan. Sulfonilurea menyebabkan hipoglikemia dengan cara merangsang pelepasan insulin pankreas, sedangkan biguanida (metormin) menyebabkan penurunan produksi glukosa hepatik, dan kedua golongan obat tersebut dapat digunakan secara bersamaan untuk mengontrol kadar glukosa darah penderita diabetes.

• Interaksi obat dikatakan memiliki efek aditif jika efek gabungan kedua obat sama dengan jumlah dari efek dari setiap obat jika diberikan sebagai agen tunggal. 
• Efek sinergis adalah efek dimana efek gabungan melebihi jumlah dari masing-masing obat jika diberikan secara tunggal. 
• Potensiasi menggambarkan adanya penciptaan efek toksik suatu obat akibat adanya obat lain
• Antagonisme adalah gangguan dari suatu obat dengan mekanisme kerja yang berbeda. Antagonisme obat dapat memberikan keuntungan terapi jika obat yang digunakan merupakan obat penangkal toksisitas obat lainnya. Antagonisme fungsional atau fisiologis terjadi ketika dua bahan kimia atau obat menghasilkan efek yang berlawanan pada fungsi fisiologis yang sama, ini adalah dasar paling mendukung pada pengobatan overdosis obat. Antagonisme kimia atau inaktivasi adalah reaksi antara dua bahan kimia yang saling menetralisir efek, seperti terlihat pada terapi khelasi. Antagonisme disposisional adalah perubahan disposisi zat (penyerapan, biotransformasi, metabolisme dan ekskresi) sehingga obat yang mencapai organ target tidak mencukupi. Reseptor antagonis memerlukan blokade efek obat dengan obat lain yang bersaing dilokasi reseptor yang sama.

EPIDEMIOLOGI REAKSI OBAT MERUGIKAN (ROM) DAN KERACUNAN OBAT

Keracunan dapat terjadi melalui berbagai mekanisme. Insiden reaksi obat yang merugikan yang serius dan fatal di rumah-rumah sakit di Amerika Serikat sangat tinggi. Diperkirakan sekitar 2 juta pasien rawap inap mengalami reaksi obat merugikan yang serius setiap tahunnya.

Kondisi-kondisi yang memungkinkan terjadinya keracunan:

1. Toksisitas obat terapeutik
2. Paparan eksplorasi oleh anak-anak muda
3. Paparan lingkunan
4. Pajanan
5. Penyalahgunaan obat
6. Kesalahan dalam pengobatan 
7. Upaya bunuh diri
8. Upaya meracuni orang lain

Obat-obat yang sering berhubungan dengan resiko kematian diantaranya:

• Kokain
• Opioid
• Benzodiazepin
• Alkohol
• Antidepresan

Senyawa-senyawa yang paling sering berhubungan dengan risiko keracunan pada manusia:

• Analgesik
• Produk perawatan diri
• Produk pembersih rumah tangga
• Sedatif/ antipsikotik dan hipnotik
• Benda asing
• Sediaan obat lokal
• Obat flu dan batuk
• Antidepresan

Pencegahan Keracunan

Mengurangi Risiko Kesalahan Pengobatan (Medication Errors)

Upaya mengurangi kesalahan pengobatan dan ROM terbukti akan mampu mengurangi risiko keracunan terkait penggunaan obat. Kesalahan pengobatan atau medication errors (ME) dapat terjadi pada proses peresepan atau pun pada proses penggunaan obat tersebut, sedangkan ROM adalah cedera yang berhubungan dengan penggunaan obat. Secara umum penggunaan obat yang tepat atau rasional harus memenuhi kriteria:

• Tepat obat
• Tepat pasien
• Tepat dosis
• Tepat rute pemberian, dan
• Tepat waktu pemberian

Praktik-praktik yang direkomendasikan untuk mengurangi ME dalam jangka pendek:

1. Sistem distribusi unit-dose untuk pemberian obat-obat non gawat darurat
2. Penyiapan larutan intravena oleh farmasis
3. Memindahkan obat-obat berbahaya (seperti KCl pekat) dari daerah perawatan pasien
4. Mengembangkan prosedur khusus untuk obat-obat berisiko tinggi
5. Meningkatkan sumber daya manusia untuk memberikan informasi yang memadai tentang obat
6. Mengedukasi pasien sehubungan penggunaan obat yang rasional
7. Meningkatkan akses dokter dan farmasis pada pasien rawat inap

Sedangkan dalam jangka panjang pencegahan ME dapat dilakukan dengan :

1. Komputerisasi sistem pemesanan obat
2. Komputerisasi dosis dan pemeriksaan alergi
3. Komputerisasi sistem pelacakan obat
4. Penggunaan bar codes untuk penyiapan dan pemberian obat

Mengurangi Risiko Keracunan di Rumah Tangga

Paparan racun dilingkungan rumah dan lingkungan lainnya harus dikurangi. Pencegahan keracunan harus dilakukan secara pasif, misalnya dengan mengurangi peredaran obat-obat atau bahan beracun dipasaran, dan dilakukan secara aktif oleh masing-masing individu.

Prinsip-Prinsip Penanganan Keracunan

Prioritas pengobatan keracunan adalah menjaga fungsi-fungsi vital tubuh tetap berlangsung hingga obat atau bahan kimia penyebab keracunan dapat dikeluarkan dari dalam tubuh. Dengan mempertimbangkan onset dan durasi obat penyebab keracunan, maka pengobatan harus segera dilakukan. Tujuan utama pengobatan toksisitas adalah mempertahankan fungsi fisiologis normal tubuh. Tujuan keduanya adalah menekan agar konsentrasi racun (obat penyebab keracunan) seminimal mungkin dengan menghambat absorpsi dan meningkatkan eliminasinya. Selain itu, tujuan ketiganya adalah untuk melawan efek toksikologi racun pada sisi efektor.

Dekontaminasi Pasien Keracunan

Paparan racun dapat terjadi karena terhirup, kontak melalui kulit atau mukosa penyerapan, melalui suntikan atau pun tertelan. Langkah pertama dalam mencegah keracunan adalah dengan menghentikan terjadinya paparan dengan racun tersebut. Jika perlu mata dan kulit harus dicuci dengan air mengalir. Dekontaminasi gastrointestinal adalah upaya untuk mengurangi penyerapan zat racun setelah zat racun tersebut masuk ke dalam saluran pencernaan. Strategi utama yang dapat dilakukan untuk dekontaminasi gastrointestinal adalah dengan pengosongan lambung (bilas lambung), penyerapan racun dan katarsis. Indikasi perlunya dilakukan dekontaminasi gastrointestinal adalah:

1. Racun berpotensi membahayakan
2. Racun masih belum terserap, artinya racun masih berada pada lambung atau usus, sehingga dekontaminasi gastrointestinal harus segera dilakukan
3. Prosedur dekontaminasi dapat dilakukan secara aman.

Pengosongan lambung kini telah jarang dilakukan.

Metode dekontaminasi gastrointestinal yang dapat dilakukan:

1. Sirup Ipecac. Sirup ipecac adalah agen emetik (perangsang muntah) lokal pada saluran usus. Komponen alkaloid cephaeline dan emetine dalam sirup ipecac bertindak sebagai agen emetik karena kedua senyawa tersebut memberikan efek iritasi lokal pada saluran usus dan efek sentral pada chemoreceptor trigger zone pada postrema medula. Dosis sirup ipecac adalah 15 ml pada anak-anak kurang dari 12 tahun dan 30 ml pada orang dewasa dan anak-anak diatas 12 tahun. Sirup ini akan menghasilkan efek emetik dalam kurun waktu 15-30 menit. Sirup ini dikontraindikasikan pada pasien yang menderita gangguan sistem saraf pusat, dan pasien yang mengkonsumsi obat korosif atau hidrokarbon. Obat ini sering disalahgunakan oleh pasien bulimia. Penggunaan obat ini secara berlebihan dapat mengakibatkan kelainan elektrolit serum, kardiomiopati, aritmia ventrikel dan kematian.
2. Pengosongan lambung/bilas lambung. Proses ini dilakukan dengan memasukan pipa orogastrik kedalam perut dimana posisi pasien dekubitus lateral kiri dengan kepala lebih rendah daripada kaki, kemudian isi perut dikeluarkan melalui pipa tersebut. 
3. Penyerapan Racun dengan Karbon Aktif. Karbon aktif dibuat melalui proses pirolisis terkendali dari bahan-bahan organik dan diaktifkan dengan penguapan atau penambahan bahan kimia yang meningkatkan struktur pori internal dan kapasitas serap permukaan karbon. Permukaan karbon aktif mengandung gugus karbonil, dan sekelompok hidroksil yang mampu mengikat racun. Dosis yang dianjurkan adalah 0,5-2 gram per Kg berat badan, dengan dosis maksimum 75-100 gram. Diperkirakan setiap 10 gram karbon aktif mampu mengikat 1 gram racun. Efektivitas karbon aktif menurun seiring berjalannya waktu. Alkohol, bahan korosif, hidrokarbon dan logam tidak dapat diserap dengan baik oleh karbon aktif. Komplikasi yang mungkin timbul dalam terapi ini dapat berupa mual, muntah, sembelit, aspirasi paru dan kematian. Terapi ini dikontraindikasikan pada pasien dengan perforasi gastrointestinal dan pada pasien yang akan menjalani endoskopi.
4. Irigasi usus. Irigasi usus meliputi pemberian senyawa dengan berat molekul besar secara enteral dalam jumlah besar, larutan elektrolit polietilen glikol iso osmotik dengan tujuan mempercepat sampainya racun ke rektum sebelum sempat diserap. Irigasi usus disarankan pada kasus keracunan obat-obatan terlarang, overdosis besi, obat luar yang tertelan, overdosis obat lepas lambat.
5. Katarsis. Ada dua tipe katarsis sederhana yang umum digunakan yaitu garam magnesium seperti magnesium sitrat dan magnesium sulfat, serta karbohidrat tak tercerna seperti sorbitol. Metode ini kini jarang digunakan. Meski sorbitol sering digunakan sebagai pemanis pada terapi dengan karbon aktif.
6. Peningkatan laju eliminasi obat (racun). Setelah obat diserap, efek toksikodinamik buruk dari obat tersebut dapat dikurangi dengan meningkatkan laju eliminasinya. Ekskresi obat dapat ditingkatkan dengan proses perangkap ion pada kebasaan urin. Beberapa obat dapat dikeluarkan dari tubuh dengan teknik ekstrakorporeal seperti dialisis peritoneal, hemodialisis dan hemoperfusion.
7. Terapi Antidot. Terapi antidot melibatkan mekanisme antagonisme atau dengan menginaktivasi racun secara kimiawi. Farmakodinamika racun dapat diubah dengan jalan memberikan kompetitornya pada reseptor, seperti pada antagonisme nalokson dalam mengobati overdosis heroin. Antidot fisiologis dapat ditempuh melalui mekanisme seluler yang berbeda, seperti pada penggunaan glukagon untuk merangsang pemblokiran alternatif terhadap reseptor adrenergik dan meningkatkan siklik AMP seluler pada terapi overdosis propranolol. Antivenom dan agen pengkhelat mengikat dan secara langsung menonaktifkan racun. Biotransformasi racun juga dapat diubah oleh antidot; seperti pada kasus fomepizol yang akan menghambat dehidrogenasi alkohol dan menghentikan pembentukan metabolit asam beracun dari etilen glikol dan metanol. Banyak jenis obat yang dapat digunakan dalam perawatan pendukung pasien keracunan (misal; antikonvulsan, vasokonstriktor0 yang dapat dianggap sebagai antidot fungsional yang tak spesifik. Berikut jenis-jenis antidot yang dapat digunakan:

Antidot                                                                 Indikasi Keracunan

• Asetilsistein                                                 Parasetamol
• Atropin sulfat organoforus                           Pestisida karbamat
• Benztropin                                                  Obat penginduksi distonia
• Bikarbonat, natrium                                     Obat pemblok kanal natrium
• Bromokriptin                                               Sindrom Neuroleptik
• Karnitin                                                       Hiperammonemia valproat
• Dantrolen                                                    Hipertermia ganas
• Deveroksamin                                             Besi
• Digoksin                                                     Glikosida jantung 
• Difenhidramin                                              Obat penginduksi distonia
• Dimerkaprol                                               Raksa, Arsen
• Etanol                                                         Metanol, etilen glikol
• Fomepizol                                                  Metanol, etilen glikol
• Flumazenil                                                  Benzodiazepin
• Glukagon                                                   Antagonis adrenergik
• Hidroksokobalamin hidroklorida                Sianida
• Insulin dosis tinggi                                      Pemblok kanal kalsium 

Sumber
Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutic. 12th Edition. Ebook.

KONSEP BARU TENTANG TUBERCULOSIS (TB)

Persebaran kasus TB diseluruh Dunia

Wilayah dengan warna lebih pekat menunjukkan semakin besarnya kasus TB di wilayah tersebut

Tuberculosis (TB) hingga saat ini masih merupakan sebuah penyakit yang aktif menyebabkan kematian diberbagai belahan wilayah dunia. Secara umum persebaran penyakit ini berbanding terbalik dengan tingkat kemajuan ekonomi suatu negara. TB merupakan penyakit yang populer dinegara-negara miskin dan berkembang. Berbagai upaya perbaikan dalam hal diagnostik, intervensi pengobatan dan vaksinasi telah memberikan prospek yang lebih baik bagi penanggulangan TB.

Epidemiologi

Data pada tahun 2011, menunjukan bahwa terdapat 8,7 juta kasus baru TB aktif (13% diantaranya merupakan koinfeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV)). 1,4 juta diantaranya berakhir dengan kematian, termasuk 430.000 kasus kematian yang diakibatkan oleh infeksi HIV. Angka tersebut menunjukan adanya penurunan dari puncak kasus yang terjadi pada pertengahan tahun 2010. Diperkirakan sekitar 310.000 kasus diantaranya mengalami resistensi, dimana organisme resisten terhadap rifampisin dan isoniazid. Lebih dari 60% kasus TB diseluruh dunia terdapat di Cina, India, Federasi Rusia, Pakistan dan Afrika Selatan. Hingga kini telah ada 84 negara yang melaporkan kasus resistensi terhadap obat TB. Wilayah Afrika Sub-Sahara merupakan wilayah dengan tingkat kasus TB aktif perkapita terbesar, terlebih wilayah tersebut merupakan daerah epidemik HIV. India dan Cina menjadi negara dengan beban penyakit TB terbesar secara global. Sedangkan di Amerika dan Eropa bagian barat, kasus TB umumnya terjadi pada komunitas penduduk imigran dari negara-negara endemik TB.

Patogenesis

Pasien dengan TB paru aktif merupakan sumber penyebar Mycobacterium tuberculosis. Pada lebih dari 90% orang yang terinfeksi M. tuberculosis akan mengalami infeksi laten tanpa gejala (asimptomatik). Penelitian terbaru menunjukan adanya kemungkinan upaya untuk mengeliminasi infeksi M.tuberculosis akut tersebut. Resiko timbulnya penyakit TB aktif diperkirakan sekitar 5% pada kurun waktu 18 bulan setelah infeksi awal, dan sekitar 5% kemungkinan dapat terjadi seumur hidup. Hinga kini diperkirakan sekitar 2 milyar orang diseluruh dunia telah terinfeksi laten dan sangat beresiko mengalami reinfeksi bila terjadi paparan yang berulang. TB aktif terjadi karena adanya peningkatan resiko dan paparan yang berulang. 

Strain M. tuberculosis yang resisten terhadap obat TB muncul akibat adanya mutasi kromosom spontan pada frekuensi rendah. Hal ini dapat terjadi karena adanya penyalahgunaan obat TB, misal pada kasus monoterapi atau penambahan agen tunggal pada rejimen yang telah gagal, sehingga menyebabkan munculnya mutan yang resisten (resistensi akuisisi). Penularan starin resisten pada orang lain dapat menyebabkan infeksi dan penyakit (resistensi primer). Wabah infeksi M.tuberculosis yang resisten telah didokumentasikan terutama didaerah-daerah dengan prevalensi infeksi HIV relatif tinggi. Kegagalan mendeteksi adanya resistensi obat ini dapat menyebabkan terjadinya peresepan obat yang tidak tepat, kegagalan terapi, peningkatan angka kematian dan penularan lebih lanjut strain bakteri yang telah resisten.

Presentasi Klinis

Presentasi klinis yang klasik dari TB paru diantaranya:

• Batuk kronis
• Produksi sputum yang banyak
• Penurunan nafsu makan
• Penurunan berat badan
• Demam
• Berkeringat pada malam hari
• Hemoptisis

TB ekstra paru (di luar bagian paru) terjadi pada sekitar 10-42% pasien, yang sangat dipengaruhi oleh kondisi-kondisi berikut:

• Ras atau latar belakang etnis
• Usia
• Ada tidaknya penyakit yang mendasari
• Genotip dari strain M. tuberculosis
• Kondisi imunitas/kekebalan seseorang

TB ekstra paru dapat mempengaruhi semua organ dalam tubuh, memberikan manivestasi klinis yang bervariasi dan protean, dan karenanya dibutuhkan pemeriksaan klinis indeks tinggi.

Adanya koinfeksi HIV memberikan tantangan khusus dalam hal manajemen klinis pada pasien dengan TB aktif. Resiko TB aktif meningkat segera setelah terjadinya infeksi HIV, dan manivestasi klinis pada stadium ini mirip dengan pasien yang negatif infeksi HIV. Pada pemeriksaan jumlah CD4 kurang dari 200 permililiter kubik, presentasi TB dapat menjdi atipikal, infiltrat halus, efusi pleura, hilus limfodenopati. Pada kondisi dimana jumlah CD4 kurang dari 75 per mililiter kubik, TB diseminata, manivestasi klinis tidak spesifik, penyakit demam kronis dan melibatkan sejumlah organ termasuk juga mikobakteremia, dengan resiko kematian dini yang cukup tinggi.

TB subklinis, asimptomatis dengan BTA dan radiografi negatif, sedangkan hasil kultur positif, merupakan presentasi umum dari TB terkaih HIV yang terjadi pada sekitar 10% pasien didaerah dengan endemik TB. sSekitar 25% pasien HIV juga terinfeksi TB, maka skrining TB pada pasien yang terinfeksi HIV harus dilakukan. Adanya salah satu dari empat gejala (batuk, demam, berkeringat pada malam hari, dan penurunan berat badan) memberikan keakuratan sekitar 80% pasien terdiagnosis TB. Skrining proaktif TB sangat dianjurkan dilaksanakan didaerah dengan endemik TB, terutama pada pasien TB subklinia yang terinfeksi HIV atau dengan penyakit tak menular seperti diabetes melitus dan penyakit paru yang berhubungan dengan penggunaan tembakau (rokok).

Diagnosis

TB Laten

Skrining dan pengobatan TB laten diindikasikan untuk kelompok dimana prevalensi TB laten tinggi (misal bayi yang lahir dari suatu wilayah yang merupakan endemik TB), pasien beresiko tinggi mengalami reaktivasi penyakit (misal pada pasien yang terinfeksi HIV, menderita diabetes melitus, sedang menjalani terapi imunosupresif) atau pasien dengan kedua faktor tersebut (misal kontak baru dengan pasien TB). TB laten dapat didiagnosis dengan baik dengan menggunakan tes kulit tuberkulin atau melalui pengukuran pelepasan gamma-interferon. 

TB Aktif

Pemeriksaan mikroskopik dan biakan sputum (dahak) dalam medium cair merupakan metode standar dalam penentuan diagnosa TB aktif. Pemeriksaan kultur dengan media padat lebih menghemat biaya karenanya banyak digunakan dinegara-negara miskin. Interferon-gamma release assays dan tes kulit tuberkulin tidak memiliki peran dalam diagnosis ini. Pemeriksaan asam nukleat, pencitraan dan hispatologi dari biopsi akan melengkapi evaluasi ini. Pada kondisi dengan prevalensi tinggi infeksi TB dan HIV, diperkirakan 30% diantaranya terinfeksi TB, dan lebih dari 90% darinya meruapan pasien TB dengan resistensi obat TB yang tak terdiagnosa dengan baik.

Xpert MTB/RIF assay merupakan metode molekular baru yang dapat mendeteksi adanya M. tuberculosis kompleks dalam waktu 2 jam, dengan ketelitian yang jauh lebih tinggi dibanding pemeriksaan mikroskopik. 

TB Resisten Obat

Standar pengujian untuk TB resisten obat adalah dengan sistem kultur cair otomatis yang memerlukan waktu 4-13 hari untuk mendapatkan hasil. Xpert MTB/RIF assay dapat mendeteksi adanya resistensi rifampisin dalam waktu 2 jam. 

Terapi

TB Aktif

Pasien Baru Terdiagnosis TB Aktif tanpa Resistensi

Terapi : isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol selama 2 bulan (fase intensif), diikuti dengan isoniazid dan rifampisin selama 4 bulan (fase lanjutan). Suplemen piridoksin direkomendasikan untuk mencagah efek neuropati akibat induksi isoniazid.

Pasien TB Aktif dengan Resistensi

Terapi : 4 obat anti-TB lini kedua (serta pirazinamid) termasuk agen florokuinolon, sebuah agen parenteral, etionamid atau protionamid, dan sikloserin atau asam para-aminosalisilat jika sikloserin tidak dapat digunakan. Terapi inisiasi didasarkan pada pola penyakit lokal, kemudian generasi florokuinolon (moksifloksasin atau levofloksasin)

TB Laten

• Isoniazid 300 mg/hari selama 6-9 bulan. Sebaiknya terapi ini dilakukan selama 9 bulan atau lebih pada orang yang terinfeksi HIV. 
• Isoniazid 900 mg dan rifapentin 900 mg perminggu selama 3 bulan (terapi diamati secara langsung)
• Rifampisin 600 mg/hari selama 4 bulan, efektif pada pasien dengan silikosis.
• Isoniazid 300 mg dan rifampisin 600 mg per hari selama 3 bulan
• Isoniazid 900 mg dan rifampisin 600 mg 2 kali seminggu selama 3 bulan. 

PERKEMBANGAN FARMAKOLOGI - DISPOSISI, AKSI DAN TERAPI OBAT PADA BAYI DAN ANAK-ANAK

Bayi dan anak-anak sangat berbeda dengan orang dewasa dalam perspektif sosial, psikososial, perilaku dan kesehatan. Lebih dari 100 tahun yang lalu, Abraham Jacobi, Bapak Pediatri Amerika Serikat, mengakui pentingnya kebutuhan penyesuaian terapi obat terhadap umur. "Pediatrik tidak berurusan dengan miniatur laku-laki dan perempuan, dengan pengurangan dosis dan kelas yang sama dari suatu penyakit dalam tubuh yang lebih kecil, namun memiliki jangkauan dan wawasan yang mandiri". Sebagaimana pertumbuhan normal ilmu pengetahuan kita yang terus meningkat pada beberapa dekade terakhir, menunjukan bahwa perubahan perkembangan sangat mempengaruhi respon terhadap obat-obatan dan memerlukan adanya penyesuaian dosis yang tergantung pada usia.

*************************

Sebelum adanya intergrasi perkembangan farmakologi antara farmakologi klinis dan pengambilan keputusan terapeutik, banyak pendekatan yang direkomendasikan untuk menentukan dosis obat pada pediatrik seperti:

1. Formula Young dan aturan Clarkes
2. Poin usia diskrit
3. Prinsip-prinsip alometrik (berdasarkan ukuran tubuh relatif) yang menganggap adanya hubungan linier antara massa (massa sel dan berat badan) dengan luas permukaan tubuh pada bayi, anak-anak, remaja dan dewasa

Namun pertumbuhan pada manusia bukanlah proses yang linier. Usia sangat terkait dengan perubahan komposisi tubuh dan fungsi organ yang dinamis. Dengan demikian pendekatan dosis yang disederhanakan tidak memadai untuk individualisasi dosis obat untuk semua rentang masa kanak-kanak. Dan hasilnya, penggunaan persamaan dosis sebagian besar telah digantikan dengan penyesuaian (normalisasi) dosis obat terhadap berat badan atau luas permukaan tubuh. Penyediaan obat yang aman dan efektif bagi pediatrik memerlukan pemahaman dan integrasi peran ontogeni dalam disposisi dan aksi obat.

Absorpsi Obat

Ada banyak metode yang digunakan untuk dapat memberikan obat pada anak-anak yang umumnya melibatkan rute ekstravaskuler. Sebuah agen terapeutik apa pun yang diberikan melalui rute ekstravaskuler harus dapat melewati hambatan kimia, fisik, mekanik dan biologis agar dapat diserap. Perubahan perkembangan pada permukaan absorpsi seperti saluran pencernaan, kulit dan paru-paru dapat mempengaruhi tingkat dan luasnya bioavailabilitas obat.

Kebanyakan obat yang diberikan kepada anak-anak melalui rute oral. Perubahan pH intraluminal pada berbagai segmen yang berbeda pada saluran cerna secara langsung dapat mempengaruhi stabilitas dan tingkat ionisasi obat, sehingga mempengaruhi jumlah relatif obat yang tersedia untuk diabsorpsi. Selama periode neonatus, pH intragastrik relatif tinggi (lebih besar dari 4) yang berakibat menyebabkan pengurangan output asam basal dan volume total sekresi lambung. Dengan demikian pemberian senyawa obat labil terhadap asam seperti penisilin G akan menghasilkan bioavailabilitas yang lebih besar pada neonatus (bayi baru lahir) dibandingkan pada infant (bayi yang lebih tua) dan anak-anak. Sebaliknya obat yang merupakan asam lemah seperti fenobarbital mungkin memerlukan dosis yan lebih besar untuk mencapai level plasma terapeutik. Selain itu kemampuan untuk melarut dan diabsorpsi dari obat lipofilik dapat dipengaruhi oleh usia tergantung perubahan fungsi empedu. Konjugasi immature dan transport garam empedu kedalam lumen usus menghasilkan rendahnya level obat intraduodenal meskipun tingkat aliran darahnya melebihi orang dewasa.

Waktu pengosongan lambung dan motilitas usus adalah penentu utama tingkat absorpsi obat disepanjang permukaan mukosa usus halus. Pada saat lahir, koordinasi kontraksi antral meningkat yang menyebabkan peningkatan laju pengosongan lambung pada minggu pertama kehidupannya. Demikian pula aktivitas motorik usus selama masa awal kehidupannya. Hingga saat ini belum banyak studi yang dilakukan untuk mengetahui perubahan penyerapan obat dari bayi ke anak-anak. Studi bioavailabilitas obat yang telah diteliti (misalnya fenobarbita, sulfonamid dan digoksin) dan zat gizi makromolekul (arabinosa dan xylose) menunjukan bahwa proses transportasi baik aktif maupun pasif menjadi matang sepenuhnya pada usia sekitar empat bulan. Namun umumnya neonatus dan bayi memiliki tingkat penyerapan obat yang lebih lambat dibandingkan anak-anak dengan demikian memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai konsentrasi terapeutik dalam plasma.

Faktor perkembangan tambahan juga berperan dalam menentukan perubahan penyerapan obat pada bayi dan anak-anak. Meskipun secara umum diasumsikan bahwa luas permukaan usus lebih sempit pada awal kehidupan seseorang, namun rata-rata panjang ususnya melebihi nilai orang dewasa. Pembentukan villi dimulai pada minggu ke 8 dan selesai pada minggu ke 20 kehamilan, sehingga tidak mungkin penurunan luas permukaan usus tersebut mengurangi penyerapan obat. Selain itu usia juga berhubungan dengan aliran darah splanknikus selama 2-3 minggu pertama kehamilan dapat mempengaruhi tingkat penyerapan obat dengan gradien konsentrasi di mukosa usus halus.

Perbedaan dalam perkembangan enzim pemetabolisme obat diusus dan efflux transporter juga mengubah ketersediaan hayati obat-obatan. Pada pemeriksaan spesimen biopsi duodenum dan jejenum menunjukan bahwa perubahan aktivitas epoksida hidrolase dan glutation peroksidase hanya sedikit dipengaruhi usia, sedangkan aktivitas enzi sitokrom P450 1A1 (CYP1A1) tampaknya meningkat seiring peningkatan usia. Sebaliknya biopsi duodenum distal menunjukkan bahwa aktivitas glutation transferase menurun dari bayi hingga remaja awal. \

Perubahan perkembangan juga dapat mengubah laju absorpsi obat-obat yang diberikan melalui rute ekstravaskuler lainnya. Penyerapan perkutan selama masa bayi mungkin meningkat dengan adanya stratum korneum tipis pada bayi prematur, disamping tingkat perfusi kulit dan hidrasi epidermis yang relatif lebih besar. Rasio permukaan tubuh total pada bayi dan anak-anak jauh melebihi orang dewasa. Jadi paparan sistemik terhadap obat topikal (misal kortikosteroid, antihistamin dan antiseptik) dapat melebihi orang dewasa dengan konsekuensi efek toksik pada beberapa kasus.

Penurunan aliran darah ke otot skeletal dan kontraksi otot yang tidak efektif dapat mengurangi tingkat penyerapan obat-obat yang diberikan melalui rute intramuskular pada neonatus.

Bioavailabilitas dari metabolisme ekstensif obat yang diberikan melalui rute rektal dapat ditingkatkan pada neonatus, kemungkinan karena ketidakmatangan perkembangan metabolisme hati dibandingkan dengan translokasi mukosa yang ditingkatkan. Namun bayi memiliki tingkat amplitudo kontraksi yang lebih tinggi dalam rektum dibandingkan dengan orang dewasa yang dapat meningkatkan pengusiran obat berbentuk padat, sehingga akan mengurangi absorpsi obat seperti eritromisin atau parasetamol.

Pemberian obat intrapulmonal (inhalasi) semakin banyak digunakan pada bayi dan anak. Meskipun tujuan utama pemberian obat dengan rute ini adalah untuk menghasilkan efek lokal, tanpa efek sistemik, sebagaimana yang terjadi pada supresi kortisol yang terjadi dalam hubungannya dengan terapi inhalasi kortikosteroid. Perubahan perkembangan pada paru-paru dan kapasitas ventilasi (ventilasi menit, kapasitas ventilasi vital dan tingkat pernafasan) kemungkinan besar mengubah pola pengendapan obat dan penyerapan sistemik setelah pemberian obat inhalasi. 

Distribusi

Perubahan komposisi tubuh terhadap umur mengubah ruang fisiologis dimana obat dapat didistribusikan. Ruang ekstraseluler dan total air dalam tubuh yang relatif lebih besar pada neonatus dibandingkan bayi dan orang dewasa disamping depot adiposa menyebabkan rasio air-lipid lebi besar menghasilkan level plasma dari obat yang lebih rendah ketika obat diberikan berdasarkan perhitungan berat badan. Pengaruh usia terhadap volume distribusi jelas tidak mudah dilihat untuk obat lipofilik terutama yang terdistribusi ke dalam jaringan.

Perubahan komposisi protein plasma yang beredar seperi albumin dan asam alfa-glikoprotein juga sangat mempengaruhi distribusi obat yang terikat kuat pada protein plasma. Penurunan kuantitas dari protein plasma total (termasuk albumin) pada neonatus meningkatkan fraksi bebas obat, sehingga mempengaruhi ketersediaan obat aktif. Adanya albumin janin (yang menurunkan afinitas ikatan obat asam lemah) dan peningkatan zat endogen (misal: bilirubin dan asam lemak bebas) mampu menggeser obat dari situs ikatannya pada albumin sehingga meningkatkan fraksi bebas dari obat. 

Faktor-faktor lain yang dapat mempengarhi distribusi obat diantaranya:

• Variabilitas aliran darah
• Perfusi organ
• Permeabilitas membran sel
• Perubahan dalam keseimbangan asam-basa
• Curah jantung

Meskipun banyak dari distribusi obat adalah hasil dari perfusi pasif sederhana sepanjang gradien konsentrasi dan hubungannya dengan pengikatan obat pada komponen jaingan, ekspresi dari jaringan transporter mampu mmproduksi penghalang biologis yang juga akan berkontribusi.

Metabolisme

Penundaan pematangan dari aktivitas enzim pemetabolisme obat dapat menjelaskan terjadinya toksisitas obat pada bayi dan anak-anak, seperti yang dicontohkan pada kasus collapse kardiovaskuler terkait dengan gray sindrome pada neonatus yang menerima obat kloramfenikol. Perubahan perkembangan penting dalam biotransformasi ini menunjukan perlunya penyesuaian regimen obat esuai kebutuhan usia pada bayi dan anak-anak untuk obat seperti metilsantin, nafsilin, sefalosporin generasi 3, kaptopril dan morfin. Perbedaan pola pada perkembangan spesifik isoform memberikan perubahan yang jelas pada biotransformasi obat fase I (terutama oksidasi) dan fase II (konjugasi).

Perkembangan Enzim Fase I

Ekspresi enzim fase I seperti sitokrom P-450 (CYPs) berubah secara nyata selama perkembangannya. CYP3A7, merupakan isoform CYP yang dominan pada hati janin, yang melindungi janin dengan cara detoksifikasi sulfat dehidroepiandrosterone dan potensi teratogenik dari derivat asam retinoat.

Ontogeni metabolisme obat dapat juga diturunkan dari studi farmakokinetik metabolisme obat oleh isoform CYP tertentu. Bersihan midazolam intravena dari plasma merupakan fungsi utama dari aktivitas CYP3A4 dan CYP3A5 dan tingkat aktivitas meningkat dari 1,2 hingga 9 ml/menit/Kg BB selama tiga bulan pertama kehidupan. Bersihan karbamazepin dari plasma juga sangat tergantung pada CYP3A4 yang nilainya lebih besar pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa, sehingga mengharuskan penyesuaian dosis dengan berat badan dari obat untuk mencapai konsentrasi terapeutik dalam plasma.

CYP2C9 dan dalam level yang lebih rendah CYP2C19 bertanggungjawab pada biotransformasi fenitoin. Waktu paruh fenitoin pada bayi prematur jelas lebih berkepanjangan (kira-kira 75 jam), dan segera menurun sekitar 20 jam pada bayi cukup umur lahir (matur) pada minggu pertama kehidupan dan sekitar 8 jam stelah minggu kedua kehiduapnnya. Metabolisme tergantung-konsentrasi (kinetika Michaelis-Menten) tidak muncul hingga usia 10 hari, yang menunjukan adanya akuisisi perkembangan aktivitas CYP2C9.

Kafein dan teofilin keduanya merupakan substrat untuk CYP1A2 yang umumnya diresepkan untuk neonatus dan infant. Pada bayi dengan usia lebih dari 4 bulan, bersihan kafein dari plasma terutama mencerminkan aktivitas demetilasi yang dimediasi oleh CYP1A2 yang nilainya sebanding dengan orang dewasa. Sedangkan pada bayi berusia lebih dari 6 bulan bersihan plasma teofilin dapat melebihi orang dewasa. Selain itu tingkat demetilasi kafein pada remaja putri tampaknya menurun ketingkat yang terlihat pada orang dewasa setelah remaja tersebut melewati tahap Tanner 2, sedangkan pada remaja laki-laki akan terjadi setelah melewati tahap Tanner 4 atau 5. Sehingga jelas terlihat bahwa ontogeni CYP1A2 sangat dipengaruhi oleh jenis kelamin.

Perkembangan Enzim Fase 2
Ontogeni reaksi konjugasi (yang melibatkan enzim fase 2) kurang mapan dibandingkan dengan ontogeni reaksi yang melibatkan enzim fase 1. Data yang tersedia menunjukan bahwa isoform individual dari glukorosiltransferase (UGT) memiliki profil pematangan yang unik dengan konsekuensi farmakokinetik. Misalnya, glukoronidasi parasetamol (substrat untuk UGT1A6 dan dalam jumlah kecil UGT1A9) menurun pada neonatus dan anak-anak dibandingkan pada orang dewasa dan remaja. Glukoronidasi morfin (substrat UGT2B7) dapat dideteksi secara dini pada infant sebagaimana pada janin dalam 24 minggu usia kehamilan. Bersihan morfin dari plasma berkorelasi positif dengan usia pasca konsepsional dan quadruples antara 27-40 minggu usia postkonseptual, sehingga mengharuskan penyesuaian peningkatan dosis morfin untuk menghasilkan efek analgesia yang efektif.

Dalam sebuah studi klinis tentang obat-obat yang dimetabolisme dalam hati bersihan obat dalam plasma meningkat pada anak-anak dengan usia dibawah 10 tahun, dibandingkan dengan orang dewasa sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi berdasarkan berat badan dibandingkan orang dewasa. Mekanisme yang mendasari hal ini belum diketahui.