KEHAMILAN EKTOPIK

Kasus

Seorang wanita sehat berusia 29 tahun dan tengah menginginkan kehamilan, suatu hari mendapati adanya bercak darah dari vagina yang bertahan selama 5 hari dan disertai adanya kram pada perut bagian bawah dalam kurun waktu tiga hari terakhir. Biasanya wanita ini memiliki siklus menstruasi yang teratur, namun menstruasi yang terakhir memiliki siklus 6 minggu 2 hari sebelum timbulnya gejala ini. Dia telah memiliki riwayat persalinan pervaginam spontan dan sebuah kehamilan anembrionik yang mengharuskan menjalani perawatan dilatasi dan kuretase. Bagiamanakah evaluasi dan pengobatan yang tepat untuk pasien ini?.

Problem Klinis

Keguguran adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada awal kehamilan. Keguguran terjadi pada sekitar 15-20% kasus kehamilan muda. Kehamilan ektopik, dimana implantasi sel telur yang telah dibuahi terjadi diluar rongga endometrium terjadi pada sekitar 1,5-2% kasus kehamilan. Kejadian kehamilan ektopik meningkat pada kurun waktu 1970 hingga 1992. Dan angka kematian yang berkaitan dengan kehamilan ektopik tersebut menurun menjadi sekitar 0,5 per 1000 kehamilan karena ketepatan dan kecepatan diagnosis dini pada kehamilan ini, yang memungkinkan penanganan atau pengobatan sebelum pecahnya (rupture) sel telur tersebut. Pecahnya kehamilan ektopik dapat terjadi karena kekurangmampuan dokter dan atau pasien mengenali gejala-gejalanya, hal ini terjadi pada sekitar 6% kasus kematian ibu akibat kehamilan.

Kerusakan saluran tuba akibat penyakit inflamasi pelvik (pelvic inflamatory disease (PID)), riwayat operasi tuba dan riwayat kehamilan ektopik sebelumnya meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik kembali. Sedangkan faktor resiko minornya diantaranya adalah kebiasaan merokok, faktor usia ibu lebih dari 35 tahun, dan pasangannya. Tidak ada hubungan yang jelas antara kehamilan ektopik dengan penggunaan kontrasepsi oral, terminasi kehamilan elektif sebelumnya, riwayat keguguran dan operasi caesar. Pembuahan yang terjadi dengan adanya alat kontrasepsi dalam rahim atau setelah ligasi tuba jarang terajdi, namun jika hal ini terjadi maka diperkirakan 25-50% kehamilan tersebut adalah kehamilan ektopik.

Wanita subfertil juga mengalami peningkatan resiko mengalami kehamilan ektopik karena adanya perubahan pada fungsi tuba. Selain itu juga, pada penggunaan teknik reproduksi dibantu, terutama pada fertilisasi in vitro, menyebabkan peningkatan resiko kehamilan ektopik, meskipun kondisi saluran tuba wanita tersebut masih baik. 

Kehamialn ektopik yang melibatkan terjadinya implantasi di leher rahim, bagian interstisial dari saluran tuba, ovarium, perut dan bekas luka operasi caesar terjadi pada kurang dari 10% dari semua kasus kehamilan ektopik. Namun kehamilan ektopik jenis ini sulit didiagnosa dan sangat berhubungan dengan tingginya angka morbiditas (kematian).

Resiko kembalinya mengalami kehamilan ektopik sekitar 10% pada wanita dengan riwayat sekali mengalami kehamilan ektopik dan sekitar 25% pada wanita dengan riwayat kehamilan ektopik lebih dari sekali. Perempuan yang telah mengalami operasi pemotongan tuba falopi (saluran tuba) beresiko mengalami kehamilan ektopik pada sisa saluran tuba tersebut. Serangkaian kasus menunjukan bahwa sekitar 60% wanita yang pernah didiagnosa kehamilan ektopik akan mendapati kehamilan intrauterin dikemudian hari.

Bukti dan Strategi

Evaluasi

Pasien dengan kehamilan ektopik yang pecah biasanya ditandai dengan munculnya gejala syok, hipotensi, takikardia, dan lemah. Pasien ini harus ditangani secara darurat. Namun umumnya pasien datang ke pusat pelayanan kesehatan sebelum pecah, dengan manifestasi yang tidak spesifik seperti halnya yang terjadi pada kasus kehamilan intrauterin atau keguguran. Tanda dan gejala termasuk perdarahan trimester pertama (berselang, bercahaya, berwarna merah terang atau gelap dan jarang melampaui aliran menstruasi normal), kram perut atau nyeri pelvik (panggul) yang unilateral atau menyebar berkisar dari ringan hingga melemahkan atau keduanya. Wanita dengan gejala tersebut harus dianggap beresiko mengalami kehamilan ektopik sampai diagnosa definitif ditetapkan.

Kehamilan ektopik yang tidak pecah (unruptured) dapat dengan mudah didiagnosa secara cepat dan akurat dengan menggunakan ultrasonografi (USG) transvaginal dalam hubungannya dengan kadar  human chorionic gonadotropin (hCG) serum. Langkah pertama dalam mengevaluasi wanita hamil pada trimester pertama dengan keluhan diatas adalah menentukan apakah kehamilan tersebut layak dipertahankan atau tidak dengan menentukan lokasi kehamilannya. Kehamilan non intauterin atau kehamilan ektopik dapat ditentukan dengan cara tersebut.

Ultrasonografi (USG)
Karakteristik kehamilan awal melalui USG memungkinkan untuk mengetahui apakah kehamilan tersebut normal atau abnormal, dan sangat memungkinkan dalam mengidentifikasi kehamilan ektopik. Kehamilan intrauterin dengan usia lebih dari 5,5 minggu dapat diidentifikasi melalui USG dengan akurasi mendekati 100%. Sensitivitas USG transvaginal dalam mendeteksi kehamilan ektopik berkisar antara 73-93% tergantung pada usia kehamilan dan kemampuan ultrasonografer. Ada 4 kriteria USG dalam mendeteksi kehamilan ektopik (kehamilan ekstrauterin) dengan berbagai sensitivitas dan spesifisitas, yaitu:

1. Kehamilan ekstrauterin layak; terdapat kantung kehamilan ekstrauterin dengan kutub janin dan aktivitas jantung
2. Kehamilan ekstrauterin tak layak; terdapat kantung janin ekstrauterin dengan katub janin, tanpa adanya aktivitas jantung
3. Ring Sign (tanda cincin); ditemukan adanya massa adneksa dengan cincin hyperhoic disekitar kantung kehamilan
4. Massa nonhomogen; massa adneksa terpisah dari ovarium

Misdiagnosa dapat terjadi jika massa adneksa tidak jelas berbeda dengan ovarium atau kekeliruan pada struktur panggul, termasuk usus, kista sederhana yang berhubungan dengan tuba dan ovarium (kista paratubal), endometrioma dan korpus luteum.

Pada sekitar 8-31% wanita yang dicurigai menderita kehamilan ektopik, pada pemeriksaan awal dengan USG tidak tampak adanya kehamilan baik pada uterus maupun tuba falopi (kondisi ini umum disebut kehamilan dengan lokasi tak tentu). Kehamilan ektopik dini, tanpa adanya perdarahan, mungkin terlalu kecil untuk dideteksi dengan USG. Alasan lain yang dapat menyebabkan hasil USG tidak dapat mendeteksi kehamilan diantaranya adalah kekurangmampuan operator dan peralatan USG yang kurang memadai, disamping adanya kemungkinan adanya kelainan kongenital, fibroid dan hidrosalping yang dapat menutupi kehamilan baik intrauterin maupun ekstrauterin. Umumnya sekitar 25-50% wanita dengan kehamilan ektopik awalnya tidak diketahui lokasi kehamilannya. 

Korelasi Antara Temuan USG dengan Nilai hCG

Nilai hCG tidak dapat digunakan untuk mendeteksi suatu kehamilan intrauterin atau ekstrauterin, tidak pula dapat mendeteksi apakah kehamilan tersebut ruptur atau tidak, namun dapat digunakan sebagai penanda usia kehamilan. Nilai ini dapat digunakan untuk menentukan tingkat hCG dimana sensitivitas USG dalam mendeteksi kehamilan intrauterin mendekati 100%. Nilai "hCG diskriminatif" adalah sekitar 1500-3000 mlU/ml. Nilai hCG yang rendah, meningkatkan sensitivitas dalam mendiagnosa kehamilan ektopik.

Berikut gambaran temuan USG pada kehamilan ektopik:

Gambar 1

Kantung kehamilan dalam rahim tanpa kantung yolk atau tiang janin pada kehamilan intrauterin. Usia kehamilan 5 minggu 2 hari.

Gambar 2

Kehamilan semu, kantung menyerupai kehamilan namun dengan lokasi terpusat dan tidak simetris dan berhubungan dengan septasi

Gambar 3

Terdapat kantung kehamilan dan kantung yolk dan adanya aliran cairan bebas

Gambar 4

Ring sign

Gambar 5

Kehamilan ektopik yang dikarakterisasi adanya massa adneksa ekstrauterin

Akurasi USG dalam mendeteksi potensi kehamilan ektopik bervariasi tergantung pada level hCG serum. Dalam sebuah studi ditunjukan bahwa jika level hCG dibawah 1500 mlU/ml, maka kemungkinan kehamilan intrauterin 80% dan kemungkinan kehamilan ektopik sebesar 60%. 

Satu seri pengukuran level hCG dapat membantu membedakan antara kehamilan intrauterin yang layak dipertahankan, kehamilan yang berpotensi mengalami abortus spontan dan kehamilan ektopik. 99% kehamilan intrauterin layak, menunjukan adanya peningkatan level hCG sekitar 53% dalam 2 hari. Laju peningkatan hCG relatif sama pada kehamilan tunggal atau pun ganda, namun nilai absolut hCG lebih tinggi pada kehamilan ganda. Penurunan hCG terjadi pada wanita dengan kehamilan yang berakibat mengalami keguguran. Penurunan nilai hCG tersebut tergantung pada level hCG awal, pada level hCG awal lebih rendah akan mengalami penurunan lebih lambat. Penurunan level hCG yang lebih tinggi sangat mungkin menyebabkan abortus spontan. Wanita dengan kehamilan ektopik dapat mengalami peningkatan atau pun penurunan level hCG, namun sekitar 71% wanita dengan kehamilan ektopik akan mengalami peningkatan level hCG yang relatif lebih rendah dibandingkan pada wanita yang hamil intrauterin, atau mengalami penurunan yang lebih lambat dibandingkan pada wanita yang beresiko mengalami abortus spontan.

Ketika level hCG jauh diatas nilai diskriminatif maka perlu dilakukan upaya untuk mengetahui lokasi kehamilan dan dapat dianggap kehamilan yang tidak layak karena kegagalan memvisualisasikan kehamilan intrauterin melalui USG. Penurunan level hCG 20% atau lebih dalam kurun waktu 12-24 jam setelah evakuasi uterus menunjukan hilangnya sel-sel trofoblas, yang menunjukan adanya kehamilan intrauterin yang tak layak. Tercapainya level puncak atau peningkatan level hCG pasca operasi menunjukan adanya kehamilan ektopik. Seorang pasien dengan penurunan level hCG dapat dipantau dengan pengukuran satu seri level hCG hingga tak terdeteksi atau sampai evaluasi patologis spesimen kuretase menunjukan adanya vili korionik. 

Pemeriksaan USG ulang 2-7 hari setelah USG awal dapat membantu mengidentifikasi lokasi kehamilan yang tak terlihat pada USG pertama. Namun pada kasus kehamilan yang dicurigai merupakan kehamilan ektopik, diagnosa dan tindakan pengobatan harus segera dilakukan untuk mencegah pecahnya (rupture) kehamilan tersebut.

Pengambilan keputusan harus didasarkan pada dua kadar hCG yang diukur dalam rentang waktu 48 jam, sistem skoring (berdasarkan usia, ada tidaknya perdarahan vagina, ada tidaknya riwayat ektopik atau keguguran, dan level hCG awal), dan pengukuran level progesteron tunggal dapat membantu memprediksi lokasi kehamilan. Namun spesifisitas dan sensitivitas metode ini relatif rendah.

Manajemen

Manajemen kehamilan ektopik dapat berupa tindakan medis atau pembedahan. Tindakan pembedahan dapat berupa  penghilangan pengaruh tuba falopi (salpingectomy) atau membedah kehamilan ektopik dengan konservasi tuba (salpingostomy). Laparaskopi merupakan tindakan pembedahan yang efektif dari segi biaya dan merupakan tindakan pembedahan yang lebih disukai. Laparatomy dapat dilakukan pada pasien dengan perdarahan intraperitoneal yang luas, kompromi intravaskuler, atau panggul sempit pada visualisasi laparoskopi. 

Sebuah studi observasional menunjukan bahwa pembedahan dengan salpingostomy dibandingkan dengan salpingectomy memberikan kemungkinan kehamilan berikutnya intrauterin sebesar 73%:57%, dengan resiko tingkat kehamilan ektopik berikutnya 15% : 10%. Pasca operasi salpingostomy perlu dilakukan pemantauan level hCG serum karena sel-sel trofoblas tetap bertahan dalam tuba falopi pada sekitar 5-20% pasien. Ketika kehamilan ektopik tetap bertahan pasca operasi, maka dapat dilakukan operasi pengangkatan atau diberikan terapi ajuvan dengan metotreksat. Keputusan untuk melakukan salpingostomy atau salpingectomy ditentukan berdasarkan kerusakan tuba, riwayat kehamilan ektopik, dan kesuburan yang diharapkan setelah tindakan tersebut, serta ketersediaan teknologi reproduksi dan keterampilan ahli bedah.

Manajemen Medis

Manjemen medis pada kasus kehamilan ektopik adalah dengan pemberian injeksi intramuskular metotreksat, menjadi alternatif yang aman terhadap tindakan pembedahan. Dibandingkan regimen multidosis, regimen dosis tunggal lebih umum digunakan, namun sering dikaitkan dengan kegagalan terapi. Faktor-faktor yang mempengaruhi kegagalan manajemen medis ini diantaranya level hCG awal yang lebih besar dari 5000 mlU/ml, deteksi USG yang moderat, cairan peritoneal bebas dalam jumlah besar, adanya aktivitas jantung janin, dan peningkatan level hCG sebelum pengobatan yang lebih besar dari 50% dalam kurun waktu 48 jam.

Manajemen medis kehamilan ektopik harus dihindari ketika kemungkinan kehamilan tersebut akan mengalami keguguran belum dipastikan karena dapat menyebabkan adanya kemoterapi yang tidak perlu, serta mengakibatkan kunjungan per pasien yang lebih banyak yang berarti pemborosan biaya dan memungkinkan adanya komplikasi.

Pembedahan Vs Manajemen Medis
Sebuah studi acak yang membandingkan efektivitas terapi kehamilan ektopik tak ruptur dengan pembedahan salpingostomy laparoskopik dengan pemberian metotreksat multidosis menunjukan tingkat keberhasilan yang tidak signifikan lebih tinggi pada terapi metotreksat multidosis, dan tingkat keberhasilan yang sedikit lebih rendah pada terapi metotreksat dosis tunggal. Analisis tersebut menunjukan bahwa terapi dengan metotreksat relatif lebih murah dibandingkan dengan laparaskopi jika level hCG serum lebih besar dari 1500 mlU/ml. Studi observasional menunjukan bahwa tingkat patensi tuba 62-90%, dan potensi kekambuhan kehamilan ektopik 8-15%, nilai tersebut dinyatakan sama baik pada terapi pembedahan maupun terapi medis.

Pada beberapa kasus, kehamilan ektpoik dapat menghilang secara spontan tanpa tindakan terapi. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) menyatakan bahwa terapi medis dengan menggunakan metotreksat dikontraindikasikan pada beberapa kondisi berikut:

1. Mutlak dikontraindikasikan jika terdapat: menyusui, bukti laboratorium yang menunjukan immunodefisiensi, diskrasia darah (hipoplasia sumsum tulang, leukopenia, trombositopenia, anemia klinis yang signifikan), sensitivitas terhadap metotreksat, penyakit paru aktif, penyakit ulkus peptikum, penyakit hati, ginjal dan disfungsi hematologialkoholisme, penyakit hati kronis pada alkoholik.
2. Relatif dikontraindikasikan jika: massa ektopik > 3,5 cm, adanya gerakan jantung janin
3. Pemilihan regimen berdasarkan level hCG jika; regimen metotreksat multidosis cocok pada kondisi pasien dengan level hCG lebih dari 5000 mlU/ml

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0810384