PERUBAHAN STATUS MENTAL

REVIEW SISTEM SYARAF

Sistem syaraf berfungsi untuk mengkoordinasi semua sistem dalam tubuh sehingga sistem dalam tubuh tersebut dapat berjalan lancar dan seimbang. Sistem syaraf juga berperan sebagai penghubung antara tubuh dan bagian luar tubuh. Sistem ini memungkinkan adanya pendeteksian akan rangsangan dari luar tubuh (perubahan dalam tubuh dan luar tubuh) serta memberikan respon atas rangsangan tersebut. 

Sistem syaraf bersama sistem endokrin bekerja terus menerus untuk mempertahankan homeostasis tubuh. Dan otak memegang kendali sebagai pusat kendali dan komunikasi tubuh. Otak menerima masukan (input), memproses dan mengevaluasi masukan tersebut untuk kemudian menanggapinya dengan respon tertentu. Respon dapat berupa tindakan refleks yaitu tindakan yang tidak disengaja yang diperlukan untuk mempertahankan homeostasis tubuh yang diatur oleh sistem syaraf otonom. Selain respon yang bersifat refleks, respon juga dapat berupa tindakan sadar yang diatur oleh sistem syaraf somatik. Adanya kedua jenis respon tersebut, seseorang umumnya tidak menyadari jumlah dan jenis masukan (input) yang diterimanya dan bagaimana masukan tersebut diolah hingga menghasilkan suatu respon.

Sistem syaraf adalah jaringan tubuh yang mencatat dan mendistribusikan informasi dalam tubuh dengan menggunakan transmisi listrik dan kimia. Sistem syaraf terdiri dari 2 bagian, yaitu sistem syaraf pusat yang terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang dan sistem syaraf tepi (perifer) yang mengirimkan informasi sensorik dan motorik secara bolak-balik dari tubuh ke sistem syaraf pusat atau sebaliknya.

Sistem Syaraf Pusat

• Sistem syaraf pusat adalah sistem syaraf yang terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang yang menerima impuls sensorik dari impuls motorik dan berfungsi mengkoordinasikan seluruh kegiatan tubuh.
• Sistem syaraf ini menginformasikan adanya perubahan kondisi dan kemudian mengirimkan "keputusan" respon pada atau kelenjar terkait untuk melakukan penyesuaian yang diperlukan guna mempertahankan homeostasis tubuh.

Sistem Syaraf Perifer

• Sistem syaraf tepi merupakan bagian sistem syaraf yang berada diluar sistem syaraf pusat yang terdiri dari tengkorak syaraf kecuali syaraf optik, syaraf tulang belakang, dan sistem syaraf otonom
• Sistem syaraf ini terdiri dari 12 pasang syaraf kranial dan 31 pasang syaraf perifer. Sistem syaraf perifer terdiri dari komponen sadar dan tak sadar
• Sistem syaraf ini terdiri dari dua divisi yaitu divisi otonom dan somatik. Syaraf otonom mengatur kondisi lingkungan internal tubuh.

Penampang sistem syaraf

Anatomi Sistem Syaraf

Otak adalah bagian dari sistem syaraf pusat yang terletak didalam tengkorak. Otak berfungsi sebagai penerima, organizer, dan distributor informasi bagi seluruh tubuh. Otak terdiri dari otak belahan kanan dan otak belahan kiri. Otak terdiri dari banyak bagian yang bekerja sebagai satu kesatuan yang utuh. Bagian-bagian otak adalah sebagai berikut:

Batang Otak

1. Medula oblongata terletak diantara otak dan sumsum tulang belakang. Bagian ini menandai adanya perpecahan antara syaraf tulang belakang dan otak. Bagian ini merupakan pusat pengaturan pernafasan, fungsi jantung dan aktivitas vasomotor.
2. Pons terletak diantara otak tengah dan medula oblongata yang terdiri dari bundel serat aferen dan eferen yang merupakan penghubung antara otak dan sumsum tulang belakang
3. Otak tengah memanjang dari pons hingga ke hipotalamus dan mengintegrasikan beberapa bagian yang berbeda dari refleks termasuk visual dan pendengaran.

Serebelum

1. Terletak pada punggung hingga ke pons dan medula oblongata, dibawah lobus oksipetal
2. Terdiri dari dua belahan otak yang berhubungan erat dengan batang otak dan pusat-pusat yang lebih tinggi
3. Otak kecil yang mengatur gerakan motorik halus, postur, keseimbangan dan tonus otot

Diencephalon

1. Hipotalamus terletak diatas pituitari dan dibawah talamus. Hipotalamus merupakan daerah otak yang mengatur suhu tubuh, rasa lapar dan haus
2. Talamus terletak diatas hipotalamus dan dibawah otak besar. Fungsi utama talamus adalah dalam hal sensasi. Talamus mengintegrasikan impuls sehingga otak mampu menafsirkan sensasi dengan cepat

Serebrum

1. Merupakan bagian terbesar dari otak yang terdiri dari belahan otak kanan dan kiri
2. Bertanggung jawab dalam pengaturan memori, pikiran, ucapan, gerakan sadar dan persepsi sensorik

Sel-sel otak untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya memerlukan suplai oksigen dan glukosa. Suplai oksigen dan glukosa otak sangat tergantung pada aliran darah ke otak tersebut. Kesadaran dapat hilang dengan sangat cepat apabila aliran darah ke otak terhenti secara mendadak, dan kerusakan otak permanen dapat terjadi beberapa menit kemudian. Penyebab paling umum dari kerusakan otak ini adalah stroke dan kecelakaan serebrovaskular atau cerebrovascular accident (CVA).

Aliran darah ke otak terjadi melalui 2 sistem, yaitu sistem karotid (anterior) dan sistem vertebrobasilar (posterior). Kedua sistem tersebut bergabung di lingkaran willis sebelum akhirnya memasuki substansi otak. Sistem ini dirancang sedemikian rupa sehingga gangguan pada satu bagian otak tidak akan menyebabkan kerugian yang signifikan pada aliran darah ke semua jaringan. Vena drainase otak melalui vena sinus dan vena jugularis internal. Selain aliran darah, cairan serebrospinal juga menggenangi otak dan sumsum tulang belakang. 

Panjang sumsusm tulang belakang sekitar 17-18 inchi, dan meninggalkan otak melalui foramen magnum dan turun ke kanal tulang belakang. Sumsum tulang belakang dikelilingi dan dilindungi oleh tulang belakang yang terdiri dari 33 vertebra yang terbagi dalam 5 bagian:

1. 7 tulang belakang servikal
2. 12 tulang belakang dada
3. 5 tulang belakang lumbal
4. 5 saccrum
5. 4 tulang ekor

Sumsum tulang belakang berakhir pada tingkat vertebra lumbalis pertama. Sumsum tulang belakang memiliki 2 fungsi utama:

1. Mengontrol kegiatan refleks tubuh
2. Mengirimkan informasi dari sistem syaraf perifer ke otak dan sebaliknya

Sistem syaraf pusat terdiri dari:

1. 12 pasang syaraf kranial yang berasal dari otak dan berfungsi mengontrol kepala, leher, dan beberapa organ di dada dan perut
2. 31 pasang serat syaraf perifer yang keluar dari sumsum tulang belakang dan memasuki sistem syaraf perifer. Akar dorsal mengandung 21 serat aferen dan akar ventral yang mengandung serat eferen. Serat aferen membawa impuls menuju pusat tubuh. Sedangkan serat eferen membawa impuls menjauh dari otak dan sumsum tulang belakang ke wilayah perifer

Perlindungan terhadap Sistem Syaraf Pusat

Sistem syaraf pusat memiliki mekanisme perlindungan yang baik. Otak memiliki struktur yang lembut dan rapuh, sedangkan sumsum tulang belakang merupakan organ yang sangat terlindungi. Baik otak maupun sumsum tulang tulang belakang terbungkus oleh tulang, dilindungi oleh tiga lapisan jaringan ikat, dan dilindungi pula oleh cairan sebagai bantalan. Ketiga lapisan jaringan ikat yang melindungi otak dan sumsum tulang belakang adalah meninges. 

• Bagian meninges terluar adalah dura mater yang merupakan membran berlapis ganda yang tangguh. Didalam tengkorak, dua lapisan dura mater dipisahkan dengan sebuah pembuluh darah besar yang disebut sinus. 
• Lapisan kedua dari meninges adalah arachnoid yang merupakan membran tipis halus. Lapisan ini merupakan serat-serat yang memanjang seperti benang menuju ke lapisan terdalam meninges yaitu pia mater
• Pia mater adalah lapisan terdalam meninges. Merupakan lapisan membran yang sangat tipis yang melekat erat pada otak dan sumsum tulang belakang dan mengikuti setiap lekukan kurva atau jaringan. Pia mater mengandung banyak pembuluh darah.

Cairan serebrosvinal yang mengabsorpsi goncangan mengisi ventrikel rongga dalam otak dan ruang-ruang dibawah lapisan arakhnoid (ruang subarakhnoid) dalam otak dan sumsum tulang belakang. Sebagian besar cairan serebrosvinal diproduksi oleh kelompok kapiler, pleksus koroid, dan kemudian masuk ke ruang subarakhnoid. Cairan serebrovaskuler melindungi otak dan sumsum tulang belakang dari cedera mekanis, dan berfungsi sebagai media pertukaran nutrisi dan produk-produk limbah antara otak dan darah. 

Sistem Syaraf Otonom

Sistem syaraf otonom adalah bagian sadar dari sistem syaraf perifer. Syaraf ini mengontrol banyak aktivitas yang dilakukan secara sadar pada banyak fungsi tubuh dan memiliki dua divisi fungsional utama:

1. Sistem syaraf simpatik, sistem syaraf ini dikenal juga dengan istilah syaraf "hadapi atau lari", yang mempersiapkan tubuh pada kondisi stres. Stimulasi menyebabkan peningkatkan denyut jantung, tekanan darah, dilatasi pupil, peningkatan konsentrasi gula darah dan bronkodilatasi. Epinefrin dan norepinefrin mempengaruhi tindakan sistem syaraf ini.
2. Sistem syaraf parasimpatik bertanggung jawab mengendalikan fungsi-fungsi vegetatif. Sistem syaraf parasimpatik yang terstimulasi akan menyebabkan penurunan denyut jantung, peningkatan aktivitas pencernaan, penyempitan pupil dan penurunan glukosa darah. Selama istirahat akitivitas syaraf ini akan mendominasi. Asetilkolin adalah neurotransmitter sistem syaraf parasimpatis.

KEJANG

Kejang adalah perubahan perilaku yang mendadak dan sementara yang disebabkan oleh debit listrik besar-besaran pada kelompok sel syaraf di otak. Debit listrik yang abnormal biasanya menghasilkan perubahan aktivitas mental dan perilaku yang disebut kejang. Ada 6 tipe kejang, yaitu:

1. Absen/petit mall; biasanya terjadi pada anak-anak usia 4-12 tahun, meski kadang juga terjadi pada orang dewasa. Pasien menunjukan gejala berupa tatapan yang kosong dan perilaku yang berulang (misal menggigit bibir) dan gejala ini berlangsung selama 1-10 detik.
2. Focal; ditandai dengan adanya disfungsi pada satu area tubuh. Kejang focal diawali dengan gerakan tonik-klonik yang sering kelai menyebar menjadi kejang tonik-klonik umum.
3. Psikomotor; ditandai dengan aura khas yang meliputi, bau, suara, dan rasa yang khas. Pasien cenderung melihat pasa satu objek yang tampak sangat besar dan dekat atau sangat jauh dan kecil. Kejang psikomotor adalah bentuk kejang focal yang berlangsung selama 1-2 menit.
4. Tonik-klonik/grand mall; merupakan kejang motorik umum yang menyebabkan tonik (kontraksi) dan gerakan klonik (kontraksi dan relaksasi berturut-turut) dari ekstremitas diluar kendali tubuh.
5. Histeris; berasal dari gangguan psikomotor, pasien menunjukan gerakan-gerakan yang tajam dan aneh dan sering terganggu oleh adanya perintah-perintah singkat.
6. Febrile/demam; merupakan kejang tonik-klonik akibat demam tinggi mendadak terutama pada anak-anak.

Kejang Parsial vs Kejang Umum

Kejang parsial dapat dibedakan menjadi kejang parsial sederhana dan kejang parsial kompleks. Kejang parsial sederhana terjadi saat terjadi debit listrik yang abnormal di area otak. Pasien biasanya tidak mengalami penurunan kesadaran dan perubahan pemikiran. Selama kejang parsial berlangsung, gerakan-gerakan motorik yang berlangsung biasanya sederhana seperti memutar kepala ke satu sisi atau menyentak. Biasanya tidak ada periode prostiktal. Pasien kemudian mampu menggambarkan serangan yang baru saja dialaminya.

Kejang parsial kompleks biasanya menyebabkan perubahan status mental. Pasien menunjukan gejala mondar-mandir tanpa tujuan, seperti orang yang tidur sambil berjalan. Pasien juga melakukan gerakan-gerakan otomatis seperti menggigit bibir dan meraba-raba. Pasien mungkin juga mengalami perubahan emosional yang tidak pantas seperti menangis atau tertawa, membuka pakaian atau mungkin melarikan diri tanpa alasan. Setelah serangan itu pasien mungkin mengalami periode prostiktal dan tidak mampu mengingat episode yang telah dilaluinya.

Kejang umum dibedakan atas ada tidaknya kejang tonik-klonik. Status epileptikus atau kejang status terjadi jika kejang terjadi lebih dari 5 menit, atau 2 atau lebih kejang terjadi secara berurutan tanpa kembali ke tingkat kesadaran normal. Kejang status merupakan kondisi yang mengancam jiwa.

Penyebab Umum Kejang

1. Demam tinggi
2. Infeksi
3. Keracunan
4. Hipoglikemia
5. Hiperglikemia
6. Luka kepala
7. Syok
8. Hipoksia
9. Stroke
10. Overdosis obat atau alkohol
11. Disrirhmia
12. Hipertensi
13. Komplikasi kehamilan
14. Idiopatik (tak diketahui)

Tanda dan Gejala

Kejang tidak memiliki tanda dan gejala yang spesifik, namun umumnya berhubungan dengan tanda-tanda berikut:

1. Kehilangan kesadaran
2. Tatapan kosong
3. Mata berkedut dan cepak bibir
4. Mual
5. Kejang
6. Aura khas (bau, pandangan, dan pendengaran)
7. Kontraksi otot (tonik), relaksasi (klonik) pada satu bagian atau seluruh tubuh
8. Respirasi berhenti selama kejang aktif
9. Peningkatan sekresi air liur
10. Inkontinensia
11. Bingung, lelah dan sakit
12. Aktivitas motorik yang berulang
13. Sensasi kesemutan
14. Berperilaku yang tak pantas
15. Halusinasi

Penilaian 

Karena kejang dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab, maka penilaian kejang untuk menentukan faktor penyebab kejang sangat penting. Kejang dapat menandakan adanya cedera kepala, maka harus dilakukan pemeriksaan kemungkinan adanya cedera kepala. Faktor lingkungan juga harus diperiksa untuk memastikan adanya kemungkinan keracunan. Harus diketahui pula apakah pasien memiliki riwayat epilepsi, diabetes atau penyakit jantung. 

Karena kejang umumnya hanya berlangsung selama beberapa menit, maka pasien akan sampai pada tenaga kesehatan dalam episode prostiktal atau sudah tidak kejang lagi. Episode prostiktal yang diikuti kejang merupakan masa pemulihan bagi pasien. Selama periode tersebut pasien umumnya tidak responsif, sangat mengantuk, lemah dan bingung. Pasien kemusian secara perlahan namun progresif akan memiliki respon dan orientasi lengkap. Fase ini berlangsung hingga 30 menit. 

Pasca kejang harus dilakukan penilaian terhadap jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Pasien harus dipastikan memiliki jalan nafas yang terbuka-siap hisap, dan dilanjutkan dengan pemberian oksigen. Setelah penilaian terhadap pernafasan dan sirkulasi dipastikan aman, penilaian berikutnya adalah dengan memeriksa kemungkinan adanya luka akibat kejang. Selain itu juga harus ditanyakan apakah pasien:

1. Apakah pasien memiliki riwayat kejang
2. Obat apa yang telah dikonsumsi
3. Identifikasi medis
4. Kemungkinan adanya penyalahgunaan obat atau alkohol
5. Apakah pasien menderita trauma atau penyakit tertentu
6. Apakah pasien mengalami demam tinggi (beberapa waktu sebelum terjadinya kejang)
7. Apakah pasien memiliki riwayat diabetes

Status epileptikus adalah keadaan darurat medis yang memerlukan manajemen jalan nafas yang agresif, ventilasi tekanan positif dengan tambahan oksigen, dan transpor langsung. Semakin lama keterlambatan penanganan semakin besar kemungkinan pasien mengalami cacat otak permanen. Untuk setiap pasien yang mengalami kejang umum lebih dari 5 menit, maka harus diberi pengobatan berikut:

Diazepam

Dewasa (16 tahun ke atas)

• 5 mg IV sebagai dosis awal
• Ulangi dosis awal IV setiap 3 menit maksimum sebesar 20 mg

Remaja (10-16 tahun)

• 2,5 mg IV sebagai dosis awal
• Ulangi dosis IV setiap 3 menit
• Total dosis maksimum sebesar 10 mg

Anak-anak (0-9 tahun)

• 0,2 mg/Kg BB sebagi dosis awal (maksimum dosis awal sebesar 2,5 mg)
• Ulangi dosis IV setiap 3 menit
• Total maksimum total 5 mg

Pemberian diazepam harus dihentikan jika kejang telah berhenti, telah tercapai dosis maksimum, atau bukti depresi pernafasan.

Lorazepam

Dewasa dan Remaja

• 2 mg intrabukal sebagai dosis awal
• Dosis ulangan 10-15 menit kemudian
• Dosis maksimum 4 mg

Anak-anak

• Lorazepam tidak diindikasikan untuk anak-anak

Sumber:

e-book Diabetic Emergencies and Altered Mental States.pdf. Agustus. 2009