TERAPI INISIASI HIPERTENSI

Apa yang akan anda lakukan jika dokter menyatakan anda atau orang terkasih anda menderita hipertensi?. Bilamanakah sebaiknya anda memulai terapi hipertensi tersebut?. Tulisan ini akan berusaha memberikan solusi atas persoalan tersebut.

PROBLEM KLINIS

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi klinis yang ditandai dengan tekanan sistolik ≥140 mm Hg dan tekanan diastolik ≥90 mm Hg. Hipertensi merupakan problem klinis yang relatif umum terjadi pada kelompok umur dewasa. Di Amerika Serikat 1 dari 4 orang dewasa dinyatakan menderita hipertensi. 

Prevalensi hipertensi lebih tinggi pada kelompok kulit hitam dan usia lanjut, terutama pada wanita usia lanjut. Hipertensi merupakan faktor resiko untuk stroke, infark miokard, gagal ginjal, gagal jantung kongestif, aterosklerosis progresif dan demensia. Tekanan sistolik adalah prediktor kuat peristiwa kardiovaskular dibandingkan tekanan diastolik. Tekanan sistolik terisolasi yang umum terjadi pada orang tua, sangat berbahaya. 

Ada hubungan yang berkelanjutan antara tekanan darah dengan penyakit kardiovaskular, tingkat dan durasi hipertensi serta ada tidaknya faktor-faktor resiko secara bersamaan sangat menentukan kejadian kardiovaskular. Pengobatan hipertensi mengurangi resiko stroke, penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif, serta morbiditas dan mortalitas kardiovaskular secara keseluruhan. Namun hanya sektar 54% pasien hipertensi yang menerima terapi dan hanya sekitar 28% pasien yang mampu mengendalikan tekanan darahnya dengan baik.

STRATEGI DAN BUKTI

Evaluasi
Pengukuran tekanan darah secara akurat dan memverifikasinya pada beberapa kesempatan dan waktu yang berbeda sangat penting dilakukan. Pemantauan darah secara mandiri atau melalui kunjungan rawat jalan ke pusat kesehatan akan membantu mengidentifikasi kemungkinan "white coat hypertension" yiatu kondisi tekanan darah yang meningkat namun masih dinyatakan normal. White coat hypertension terjadi pada sekitar 20% pasien, dan kelompok pasien ini memiliki resiko penyakit kardiovaskular yang lebih ringan dibandingkan dengan pasien yang mengalami hipertensi berkelanjutan, namun masih mungkin mengalami hipertensi berkelanjutan sehingga tetap memerlukan pemantauan.

Selain pengukuran tekanan darah pemeriksaan lain yang perlu dilakukan terkait dengan hipertensi adalah:

• Urinalisis
• Hitung darah lengkap
• Tes kimia darah (Kalium, natrium, kreatinin, glukosa puasa, kolesterol total, dan HDL-lipoprotein)
• Elektrokardiogram (EKG) 12 slice

Evaluasi ini akan mengidentifikasi kemungkinan adanya penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular), serebrovaskular, dan penyakit pembuluh darah perifer. Hipertensi resisten atau parah atau adanya temuan laboratorium atau klinis menunjukan adanya penyakit ginjal, hipertensi adrenal (karena adanya abnormalitas mineralokortikoid atau pheocromocytoma) atau kemungkinan hipertensi renovaskular lebih lanjut harus diselidiki. Artikel ini lebih berfokus dalam membahas hipertensi primer/esensial yang terjadi pada sekitar 90% pasien hipertensi.

Klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa adalah sebagai berikut:

1. Optimal: <120/<80 mm Hg
2. Normal: <130/<85 mm Hg
3. Normal tinggi: Sistolik 130-139 atau diastolik 85-89 mm Hg
4. Hipertensi stage 1: sistolik 140-159 atau diastolik 90-99 mm Hg
5. Hipertensi stage 2: sistolik 160-179 atau diastolik 100-109 mm Hg
6. Hipertensi Stage 3: sistolik >180 mm Hg atau diastolik >110 mm Hg

Terapi

Tujuan utama terapi hipertensi adalah untuk mencegah komplikasi penyakit kardiovaskular dan kematian. Adanya faktor resiko penyakit kardiovaskular pada penderita hipertensi akan meningkatkan resiko terjadinya penyakit kardiovaskular tersebut. Terjadinya penyakit kardiovaskular pada laki-laki dengan usia lebih dari 50 tahun dengan tekanan darah lebih dari 160/110 mm Hg adalah sebesar 2,5-5%, resiko tersebut meningkat dua kali lipat jika memiliki level kolesterol diatas normal, resiko meningkat tiga kali lipatnya jika pasien tersebut juga seorang perokok.

Dalam sebuah penelitian diketahui bahwa pasien hipertensi dengan stadium 1 atau 2 yang mengalami penurunan tekanan sistolik sebesar 10-12 mm Hg atau diastolik sebesar 5 atau 6 mm Hg menurunkan resiko stroke sebesar 40%, resiko penyakit jantung koroner sebesar 16% dan resiko kematian akibat penyakit kardiovaskular sebesar 20%.

Penentuan kebutuhan terapi obat didasarkan pada penilaian gabungan dari tingkat tekanan darah dan resiko absolut penyakit kardiovaskular. Pasien dengan hipertensi stadium 1 dapat diobati dengan modifikasi gaya hidup saja selama 1 tahun, jika mereka tidak memiliki faktor resiko lain, atau sampai 6 bulan jika mereka memiliki faktor resiko lainnya. Terapi obat harus disiapkan jika tekanan darah tetap meningkat setelah uji coba modifikasi gaya hidup. Modifikasi gaya hidup dan terapi antihipertensi diindikasikan untuk pasien dengan hipertensi stadium 2 atau 3 dengan penyakit kardiovaskular atau penyakit organ target lainnya (ginjal, jantung, serebrovaskular, dan retina). Pasien hipertensi dengan diabetes melitus beresiko tinggi sehingga memerlukan terapi obat antihipertensi untuk menjaga tekanan darah tetap pada kisaran normal. 

Modifikasi Gaya Hidup

Modifikasi gaya hidup yang direkomendasikan untuk pasien hipertensi adalah sebagai berikut:

1. Maintenance berat badan. Tekanan darah akan menurun sebesar 1,6/1,1 mm Hg untuk setiap penurunan 1 kg berat badan
2. Melakukan olah raga aerobik teratur (30-45 menit setiap hari), upaya ini dapat menurunkan tekanan darah sebesar 11/8 mm Hg.
3. Mengkonsumsi banyak buah-buahan dan sayur-sayuran serta susu rendah lemak, mengurangi asupan lemak jenuh dan lemak total, upaya ini akan menurunkan tekanan darah sebesar 11,4/5,5 mm Hg setelah 8 minggu
4. Membatasi asupan natrium maksimum sebesar 100 mmol perhari (2,4 gram natrium atau 6 gram natrium klorida), upaya ini dapat menurunkan tekanan darah sebesar 3,7-4,8/0,9-2,5 mm Hg.
5. Menjaga asupan kalium (sekitar 90 mmol perhari)
6. Menjaga asupan kalsium dan magnesium
7. Membatasi asupan alkohol maksimum 30 ml perhari
8. Berhenti merokok

Memilih Obat Antihipertensi

Memenej tekanan darah agar tetap optimal terbukti telah memberikan keuntungan berupa rendahnya resiko penyakit kardiovaskular dan kematian. Dalam sebuah studi diketahui bahwa resiko penyakit kardiovaskular terendah terjadi bila tekanan darah seseorang turun hingga 138,5/82,6 mm Hg. Penurunan tekanan darah lebih dari angka tersebut tidak menyebabkan penurunan resiko penyakit kardiovaskular lebih lanjut pada pasien hipertensi nondiabetik, namun tidak berbahaya. Sedangkan pada pasien dengan diabetes melitus, resiko penyakit kardiovaskular minimal bila tekanan darah berada pada kisaran normal terendah. Pada pasien dengan usia lebih dari 65 tahun, morbiditas dan mortalitas akibat penyakit kardiovaskular akan menurun bila tekanan darah diturunkan hingga tekanan sistoliknya dibawah 160 mm Hg.

Kebanyakan obat antihipertensi mampu menurunkan tekanan darah sebesar 10-15%. Monoterapi antihipertensi efektif pada sekitar 50% pasien, sedangkan pada pasien dengan hipertensi stadium 2 atau 3 umumnya memerlukan terapi kombinasi. Pilihan terapi didasarkan pada penilaian gabungan karakteristik pasien seperti kondisi pasien, ras, usia, dan respon terhadap obat sebelumnya termasuk ada tidaknya efek merugikan.

Salah satu isu penting terkait penggunaan antihipertensi adalah apakah obat tersebut mampu mengurangi morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskular. Dalam sebuah studi, dibandingkan dengan plasebo, diuretik dan beta-bloker mengurangi resiko kematian akibat stroke, penyakit jantung koroner dan  penyakit kardiovaskular secara keseluruhan pada pasien hipertensi tanpa disertai diabetes melitus, penyakit jantung koroner dan proteinuria.

Sedangkan studi lain menyebutkan bahwa ACE inhibitor mengurangi resiko stroke, penyakit jantung koroner dan kejadian kardiovaskular. Sedangkan pemblok kanal kalsium mengurangi resiko stroke dan kejadian kardiovaskular mayor namun tidak secara signifikan mengurani resiko penyakit jantung koroner dan gagal jantung maupun kematian akibat kardiovaskular.

Golongan obat-obat yang dapat digunakan dalam terapi hipertensi:

1. Diuretik, diindikasikan untuk gagal jantung, usia lanjut dan hipertensi sistolik. Obat ini dikontraindikasikan pada penderita gout. Hipokalemia, hiperurisemia, intoleransi glukosa, hiperkalsemia, hiperlipidemia, hiponatremia dan impotensi adalah efek samping yang umum pada penggunaan diuretik ini.
2. Beta-bloker, diindikasikan untuk angina, gagal jantung, riwayat infark miokard, takiaritmia dan migrain. Obat ini kontraindikasi bagi penderita asma, penyakit paru obstruksi kronik, dan blok jantung. Efek samping yang mungkin terjadi pada  penggunaan obat ini adalah bronkospasme, bradikardia, gagal jantung, gangguan sirkulasi perifer, insomnia, kelelahan, penurunan toleransi olahraga dan hipertrigliseridemia.
3. ACE inhbitor, diindikasikan untuk gagal jantung, disfungsi ventrikel kiri, riwayat infark miokard, diabetes atau netropati lainnya atau proteinuria. Obat ini kontraindikasi pada kehamilan, stenosis renal arteri bilateral, dan hiperkalemia. Efek samping yang mungkin muncul adalah batuk, angioedema, hiperkalemia, ruam, hilangnya rasa dan leukopenia.
4. Antagonis kanal kalsium, diindikasikan untuk lanjut usia, hipertensi sistolik, hipertensi terinduksi siklosporin dan dikontraindikasikan untuk blok jantung (terutama verapamil dan diltiazem). Efek samping yang mungkin terjadi adalah sakit kepala, hiperplasia gingival.
5. Alpha-bloker, diindikasikan untuk hipertrofi prostatik dan dikontraindikasikan untuk hipotensi ortostatik. Sakit kepala, mengantuk, kelelahan, kelemahan, dan hipotensi postural merupakan efek samping yang umum terjadi.
6. Antagonis reseptor angiotensin, diindikasikan untuk pasien hipertensi yang batuk bila menerima ACE inhibitor, nefropati, proteinuria, gagal jantung kongestif. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien hamil, stenosis dan hiperkalemia. 

TERAPI KOMBINASI

Penggunaan dosis yang lebih rendah dari dua atau lebih obat dengan mekanisme yang saling melengkapi dapat menurunkan tekanan darah dengan efek samping lebih rendah dibandingkan dengan penggunaan agen tunggal dengan dosis yang lebih tinggi. Kombinasi terapi yang paling banyak digunakan adalah dosis kecil diuretik yang mempotensiasi efek obat lain (ACE inhibitor, atagonis reseptor angiotensin, atau beta-bloker). Terapi kombinasi dapat meningkatkan kepatuhan dan penurunan tekanan darah lebih optimal.

Sumber

Initial Treatment of Hypertension

www.nejm.org