Low Back Pain (LBP) atau nyeri punggung bagian bawah adalah gejala nyeri yang cukup sering dikeluhkan oleh orang-orang dalam kelompok usia dewasa. Low back pain merupakan keluhan terbanyak kedua setelah masalah pada saluran pernafasan atas yang menyebabkan seseorang melakukan kunjungan ke dokter. Ada beragam pendekatan terapi yang diterapkan dalam kasus ini. Selain itu ada pencitraan yang berlebihan terhadap operasi LBP. Pengbatan LBP juga ditengarai sering kali "overmedicalized".
Tulisan ini akan menyajikan studi kasus tentang adanya keluhan nyeri punggung atau low back pain (LBP) pada seseorang pasien pria. Pasien ini berusia 49 tahun yang merupakan seorang pekerja dengan riwayat depresi dan keluhan nyeri punggung ringan yang menetap selama empat bulan terakhir. Karena adanya kekhawatiran akan memburuknya nyeri yang diderita, pasien ini pun mengundurkan diri dari pekerjaanya. Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang dilakukan 2 minggu setelah timbulnya keluhan hanya menunjukan adanya perubahan degeneratif ringan pada daerah pinggang tanpa stenosis tulang belakang atau ekstrusi. Bagaimana seharusnya penanganan atau terapi terhadap pasien ini?.
Sumber
Persistent Low Back Pain. Eugene J. Carragee, M.D.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp042054
Tulisan ini akan menyajikan studi kasus tentang adanya keluhan nyeri punggung atau low back pain (LBP) pada seseorang pasien pria. Pasien ini berusia 49 tahun yang merupakan seorang pekerja dengan riwayat depresi dan keluhan nyeri punggung ringan yang menetap selama empat bulan terakhir. Karena adanya kekhawatiran akan memburuknya nyeri yang diderita, pasien ini pun mengundurkan diri dari pekerjaanya. Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang dilakukan 2 minggu setelah timbulnya keluhan hanya menunjukan adanya perubahan degeneratif ringan pada daerah pinggang tanpa stenosis tulang belakang atau ekstrusi. Bagaimana seharusnya penanganan atau terapi terhadap pasien ini?.
Problem Klinis
LBP atau nyeri punggung tanpa linu panggul, stenosis atau kelainan tulang belakang yang parah merupakan keluhan yang umum diderita seseorang, sebuah laporan studi mencatat prevalensinya sekitar 33%. Pada orang dewasa yang aktif secara fisik kejadian LBP sangat signifikan dengan level sakit pada level 4 dari skala 10 poin, 10-15% diantaranya disertai dengan gangguan fungsional. LBP akut (berlangsung 3-6 minggu)biasanya sembuh dalam beberapa minggu dengan resiko kekambuhan yang sangat mungkin terjadi dengan tingkat nyeri yang lebih rendah. Cedera tetap atau serius jarang terjadi meskipun beberapa diantaranya pasien ini akan merasakan nyeri dalam kurun waktu hingga 2-3 bulan. Tekanan psikologis dan beban kerja dapat menjadi faktor penyebab LBP akut berkembang menjadi kronis.
Strategi dan Bukti
Evaluasi
Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sangat membantu dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko yang mungkin berperan dan akan berarti untuk menentukan upaya terapinya. Beberapa faktor dapat menyebabkan terjadinya penundaan penyembuhan/pemulihan, faktor tersebut diantaranya adalah faktor psikososial, selain perlunya dilakukan identifikasi terhadap adanya kemungkinan penyakit-penyakit yang mendasari LBP itu sendiri. Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan LBP diantaranya fraktur, tumor, infeksi dan kecacatan tertentu. Faktor psikososial atau penyakit tertentu yang menyebabkan LBP memerlukan terapi khusus. Sedangkan nyeri punggung yang didominasi oleh keluhan nyeri atau linu panggul (nyeri lebih dominan pada bagian kaki daripada hanya sekedar nyeri punggung) atau adanya klaudikasi neurogenik memerlukan pendekatan terapi yang berbeda. Tulisan ini akan lebih fokus membahas keluhan nyeri punggung bagian bawah tanpa disertai linu panggul yang berarti.
Pencitraan
Studi pencitraan menunjukan adanya penemuan gangguan yang tidak spesifik pada sebagian besar kelompok pasien dengan LBP dan tanpa disertai adanya pathologi yang serius. Pada kelompok pasien dengan LBP kronis ditemukan adanya degenerasi piringan sendi, disrupsi annular, dan adanya perubahan pada end-plate yang berhubungan dengan tingkat keparahan nyeri. Selanjutnya dari studi prospektif terhadap relawan yang atau mengalami LBP ringan menunjukan bahwa perubahan temuan MRI dari waktu ke waktu merupakan prediktor yang berguna untuk melihat perkembangan nyeri LBP pada waktu-waktu mendatang.
MRI merupakan metode yang paling baik untuk memastikan kemungkinan LBP berhubungan dengan cedera neurologis, infeksi atau tumor. MRI ini harus direkomendasikan pada pasien-pasien LBP diantaranya:
MRI merupakan metode yang paling baik untuk memastikan kemungkinan LBP berhubungan dengan cedera neurologis, infeksi atau tumor. MRI ini harus direkomendasikan pada pasien-pasien LBP diantaranya:
- Pasien yang menunjukan adanya gejala atau tanda yang berhubungan dengan faktor neurologis,
- Adanya gejala sistemik,
- Adanya faktor resiko kanker,
- Kemungkinan infeksi
- Okultisme patah tulang
- Nyeri yang menetap selama 4-8 minggu
Pencitraan ini terlihat pada sekitar 25-50% kelompok subyek yang tidak mengalami gejala, dan 1-18% diantaranya mengalami ekstrusi piringan sendi.
Gambar pencitraan pada kelompok pasien yang mengalami degenerasi piringan sendi lumbal. Resiko ini meningkat seiring peningkatan usia. Pencitraan ini dapat dihasilkan pada 25-70% subyek tanpa gejala.
Perubahan pada pangkal tulang belakang dapat ditemukan pada sekitar 10% subyek tanpa gejala, perubahan yang berat jarang ditemukan.
Adanya fisura annular dengan intensitas tinggi merupakan tanda adanya perubahan degeneratif yang terjadi pada sekitar 14-33% kelompok subyek yang asimptomatik.
Teknik-teknik Diagnostik Lainnya
Diantaranya pasien-pasien LBP terdapat beberapa pasien yang tidak menunjukkan adanya temuan khas pada pemeriksaan fisik atau pencitraan standar. Oleh karena itu diperlukan upaya pemeriksaan lain untuk menentukan diagnosanya. Injeksi provokatif atau blokade anestesi dapat digunakan untuk mengidentifikasi hipotesis struktur simptomatik primer ("pembangkit rasa sakit"). Sebuah pengujian digunakan oleh beberapa dokter dengan memberikan terapi invasif langsung melalui diskografi provokatif, dimana disntikan suatu pewarna kedalam piringan sendi intervertebralis. Dari upaya ini dapat disimpulkan bahwa jika penyuntikan pewarna menyebabkan timbulnya rasa nyeri punggung, maka dapat disimpulkan bahwa piringan sendi inilah yang menyebabkan timbulnya nyeri. Namun demikian, injeksi ini juga dapat menstimulasi nyeri lokal pada piringan sendi tersebut. Hasil studi menunjukkan bahwa suntikan ke dalam piringan sendi ini dapat memicu timbulnya nyeri pada sekitar 30-80% responden yang sebelumnya tidak memiliki gejala penyakit sendi.
Faktor-faktor Psikososial
Faktor psikososial dan ketersediaan pelayanan kesehatan dasar dalam penanganan LBP sangat berpengaruh terhadap perkembangan LBP tersebut. LBP kronis sangat mungkin dialami oleh pasien yang sejak awal telah dievaluasi menderita LBP, selain faktor psikologis seperti ketakutan yang berlebihan akan rasa sakit, datangnya bencana, dan tekanan kerja merupakan faktor-faktor yang dapat memperburuk LBP.
Sekitar 70-80% pasien LBP mengalami tekanan psikologis pada tes psikometri dan hanya sekitar 20-30% yang positif dinyatakan disebabkan karena faktor patologis. Faktor-faktor psikologis pada pasien LBP harus senantiasa dipantau untuk membantu pemilihan terapi.
Terapi
Ada sebuah konsensus tentang bagaimana manajemen LBP yang hanya didasarkan pada penemuan struktural yang tidak spesifik, sedangkan beberapa dokter justru lebih berfokus pada identifikasi dan pengobatan okultisme lokal "pembangkit nyeri", dengan asumsi adanya gangguan patologis yang spesifik pada tulang belakang. Namun adanya beberapa penemuan hasil pencitraan yang menunjukan bahwa pada beberapa orang yang menunjukan gejala nyeri yang parah justru menunjukan kelainan pencitraan yang kurang berarti, maka faktor psikososial dan faktor-faktor lain yang mungkin mempengaruhi level nyeri yang diderita pasien tersebut patut diperhitungkan sebagai salah satu pendekatan terapi. Pendekatan tersebut berfungsi sebagai upaya pencegahan, pengobatan, pemulihan dan mendukung tektik-teknik adaptif untuk menghindari dilakukannya upaya pembedahan medis memperbaiki perubahan tulang belakang.
Terapi farmakologis LBP kronis biasanya meliputi analgesik, antiinflamasi dan relaksan otot, namun berbagai studi menunjukan bahwa keberhasilan terapi ini kurang membahagiakan. Dalam sebuah studi acak terkontrol plasebo menunjukan bahwa kelompok pasien yang telah menerima terapi antiinflamasi no steroid dengan kelompok plasebo menunjukan adanya perbedaan tingkat nyeri yang tak terlalu berbeda. Dalam pengujian dengan terapi valdecoxib, pasien yang menerima terapi valdecoxib selama 3 minggu mengalami penurunan skor nyeri dari 75 menjadi 35, sedangkan kelompok plasebo menurun dari 75 menjadi 45 (dengan skala 100 poin). Percobaan jangka pendek lainnya menunjukan bahwa diflunisal 500 mg dua kali sehari lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandngkan asetaminofen 1000 mg empat kali sehari.
Relaksan otot juga dapat membantu mengurangi nyeri ringan hingga sedang. Sebuah studi menunjukan bahwa pemberian tetrazepam 50 mg tiga kali sehari selama 14 hari mampu mengurangi rasa nyeri secara signifikan dibandingkan dengan plasebo. Siklobenzaprin suatu relaksan otot lain juga memberikan hasil yang serupa dengan tetrazepam. Pengobatan jangka panjang dengan narkotika dan obat penenang sangat tidak dianjurkan mengingat adanya resiko toleransi dan efek samping.
Obat antidepresan, teruma trisiklik dan tetrasiklik memberikan efek terapi yang rendah, namun pada beberapa pasien sering kali memberikan efek yang lebih baik.
Berikut terapi-terapi yang umum pada pasien dengan LBP kronis:
- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik, nortriptilin 25-100 mg/hari atau amitriptilin 50-150 mg/hari atau maprotilin 50-150 mg/hari. Pemberian antidepresan bertujuan untuk mengurangi level nyeri dan mengurangi penggunaan analgesik.
- Pemijatan satu atau dua kali seminggu selama 5-10 minggu. Pemijatan akan membantu menurunkan rasa nyeri moderat, meski tidak menyebabkan perbaikan fungsi.
- Olahraga : strengthening, stretching, passive end-range motion treatments, dan lain-lain.
- Kombinasi latihan fisik dan pendekatan perilaku kognitif.
- Program penggabungan multidisipliner antara komponen medis, psikologis dan rehabilitatif.
- Injeksi kortikosteroid ke dalam neuroablasi faset sendi tulang belakang
- Pembedahan Fusion-spinal
Sumber
Persistent Low Back Pain. Eugene J. Carragee, M.D.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp042054
