Perdarahan akut saluran cerna atas didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi dari proksimal hingga ligamentum treitz, yaitu suatu kondisi klinis yang signifikan yang berimplikasi serius pada berbagai masalah kesehatan termasuk dalam hal biaya. Terjadinya perdarahan yang berulang dan bahkan kematian merupakan konsekuensi serius yang perlu segera ditangani. Tulisan ini akan berfokus mengulas tentang terapi perdarahan akut pada pasien ulkus peptikum.
EPIDEMIOLOGI
Tingkat perawatan rumah sakit pasien-pasien dengan kasus perdarahan akut saluran cerna di Amerika Serikat diperkirakan mencapai 160 dari setiap 100.000 penduduk, atau sekitar 400.000 kasus pertahun. Pada mayoritas kasus perdarahan saluran cerna ini merupakan dampak dari faktor nonvariceal (80-90%), dimana ulkus peptikum menjadi penyebab utama adanya lesi yang kemudian menyebabkan terjadinya perdarahan. Studi menunjukan bahwa tingginya penggunaan aspirin dan agen-agen antiinflamasi nonsteroid lainya berkorelasi positif dengan prevalensi perdarahan saluran cerna ini.
Fakta lain menunjukan bahwa, perdarahan yang menyertai ulkus peptikum mayoritas terjadi pada pasien lanjut usia, yaitu sekitar 68% pada usia diatas 60 tahun dan 27% pada kelompok pasien berusia diatas 80 tahun. Sementara itu, angka kematian yang dihubungkan dengan perdarahan ulkus peptikum ini juga relatif tinggi, yaitu sekitar 5-10%. Biaya perawatan medis untuk kasus peradarahan ini di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 2 milyar pertahun.
PRESENTASI KLINIS
Manajemen Awal
Hematemesis (muntah darah) dan melena merupakan tanda-tanda yang paling umum akan hadirnya perdarahan akut pada saluran cerna. Melena (pengeluaran feses berdarah) kadang juga terjadi pada pasien yang mengalami perdarahan saluran cerna bagian bawah (misal pada usus kecil dan usus besar distal), sedangkan hematochezia (pengeluaran darah segar melalui anus) terjadi pada pasien yang mengalami perdarahan saluran cerna bagian atas.
.jpg)
Pada pasien yang diduga mengalami perdarahan saluran cerna, maka perlu dilakukan pemeriksaan rutin denyut nadi dan tekanan darahnya, serta perubahan ortostatik untuk memperkirakan status volume intravaskuler dan pernafasan. Perubahan ortostatik merupakan sikap tubuh, misal dari duduk ke berdiri atau sebaliknya. Pasien dengan perdarahan akut saluran cerna bagian atas akan mengalami kehilangan volume intravaskular yang cukup besar ( denyut nadi >100 denyut permenit), hipotensi (tekanan darah sistolik <100 mm Hg), atau perubahan postural ( peningkatan denyut nadi lebih dari 20 denyut permenit atau penurunan tekanan darah sistolik lebih dari atau sama dengan 20 mm Hg pada saat berdiri). Pada kasus ini mukosa membran, urat leher, dan pengeluaran urin juga harus dievaluasi sebagai bahan evaluasi tambahan untuk memperkirakan status volume intravaskuler.
Prioritas utama pengobatan pada kondisi ini adalah mengembalikan kehilangan cairan dan memulihkan stabilitas hemodinamik. Resusitasi cairan harus dimulai dengan cairan intravena kristaloid dengan menggunakan kateter intravena besar (misal dengan 2 kateter perifer 16-18 atau dengan kateter pusat). Untuk mempertahankan kapasitas oksigen yang memadai, terutama pada pasien lanjut usia yang juga menderita penyakit jantung, maka penggunaan oksigen tambahan dan transfusi plasma ekspander PRC (packed red cells) harus dipertimbangkan pemberiannya jika disertai adanya takikardia atau hipotensi atau jika kadar hemoglobin darah kurang dari 10 g/dl. Dan ketika ada indikasi, koreksi koagulopati juga harus dilakukan.
Penyisipan selang nasogastrik kemungkinan juga akan membantu penilaian awal, khususnya untuk triase. Adanya darah pada aspirasi nasogastrik merupakan tanda prognostik buruk yang mengindikasikan diperlukannya evaluasi endoskopi.
Manajemen perdarahan akut pada ulkus peptikum, menurut status klinis dan temuan endoskopiknya adalah sebagai berikut:
Berdasarkan status klinisnya
Pada saat presentasi
- Lakukan penilaian status hemodinamik (denyut nadi, tekanan darah dan perubahan ortostatik)
- Pengujian hitung darah lengkap, tingkat elektrolit (termasuk nitrogen urea darah dan kreatinin), rasio normalisasi internasional, jenis darah dan cross-match
- Lakukan resusitasi (kristaloid dan produk darah) serta suplemen oksigen, jika diperlukan
- Pertimbangkan penggunaan selang nasogastrik dan aspirasi
- Pertimbangkan memulai terapi dengan inhibitor pompa proton intravena ( 80 mg dosis bolus ditambah infus kontinue 8 mg perjam), sementara menunggu hasil endoskopi.
- Lakukan endoskopi awal (dalam kurun waktu 24 jam)
- Pertimbangkan pemberian dosis tunggal eritromisin intravena 250 mg 30-60 menit sebelum endoskopi
- Lakukan stratifikasi resiko dengan menggunakan alat skoring (skor Blatchford atau skor Rockall ) sebelum endoskopi
Pada saat endoskopi awal
- Lakukan stratifikasi resiko dengan menggunakan alat skoring tervalidasi (skor Rockall lengkap) setelah endoskopi
Temuan Endoskopi
Beresiko tinggi-perdarahan aktif (Forrest kelas IA, IB atau IIA)
- Lakukan hemostasis endoskopik dengan hanya menggunakan terapi kontak termal, terapi mekanik dengan klip, atau injeksi epinefrin diikuti dengan terapi kontak termal atau dengan suntikan agen penginjeksi kedua. Suntikan epinefrin sebagai terapi definitif hemostasis tidak dianjurkan. Endoskopis harus menggunakan teknik endoskopi yang paling dapat diterima pada stigma ulkus yang sedang diidentifikasi.
- Lakukan monitoring terhadap pasien sebagaimana diruang ICU
- Berikan terapi dengan inhibitor pompa proton intravena (80 mg sebagai bolus diikuti dengan 8 mg perjam selama 72 jam) setelah hemostasis endoskopi. Jangan gunakan antihistamin H2, somatostatin atau oktreotide.
- Mulailah memberikan asupan cairan oral bening 6 jam setelah endoskopi pada pasien dengan stabilitas hemodinamik
- Mulailah terapi inhibitor pompa proton oral setelah selesai terapi intravenanya
- Lakukan pengujian H. pylori, dan mulailah pengobatannya jika hasil pengujian tersebut positif
Beresiko tinggi ( Forrest kelas IIB)
- Pertimbangkan endoskopi adherent clot diikuti dengan hemostasis endoskopik
- Alihkan pasien ke ruang ICU
- Terapi pasien dengan inhibitor pompa proton intravena (80 mg sebagai bolus diikuti dengan 8 mg perjam selama 72 jam) setelah hemostasis endoskopi. Jangan gunakan antihistamin H2, somatostatin atau oktreotide.
- Mulailah memberikan asupan cairan oral bening 6 jam setelah endoskopi pada pasien dengan stabilitas hemodinamik
- Mulailah terapi inhibitor pompa proton oral setelah selesai terapi intravenanya
- Lakukan pengujian H. pylori, dan mulailah pengobatannya jika hasil pengujian tersebut positif
Resiko Rendah (Forrest kelas IIC atau III)
- Jangan lakukan hemostasis endoskopi
- Pulangkan pasien setelah endoskopi awal jika pasien memiliki resiko klinis yang rendah dan lingkungan rumahnya aman
- Berikan terapi inhibitor pompa proton oral
- Mulai asupan oral dan diet biasa 6 jam setelah endoskopi pada pasien dengan hemodinamika stabil
- Lakukan pengujian H. Pylori, dan mulailah pengobatannya jika hasil pengujian positif
Setelah Endoskopi
- Jika perdarahan berulang, maka ulangilah endoskopi dengan hemostasis endoskopi
- Untuk pasien tertentu, diskusikan perlunya penggunaan AINS, antiplatelet, dan terapi bersama agen gastroprotektif
TRIASE PASIEN DAN STRATIFIKASI RESIKO
.jpg)
Skor Blatchforrd memiliki skala 0 hingga 23, dengan skala yang lebih tinggi menunjukan resiko yang lebih tinggi pula. Skor Rockall (yaitu skor sebelum endoskopi) dihitung hanya berdasarkan variabel klinis pada saat presentasi. Skor Rockall lengkap memuat prediksi mengenai resiko perdarahan dan kematian, nilai skor berkisar antara 0 hingga 11, dengan nilai skor yang lebih tinggi menunjukan tingginya tingkat resiko. Skor klinis Rockall dan Blatchford berguna sebagai alat prognostik pada pasien dengan kasus perdarahan akut gastrointestinal bagian atas. Mengingat kedua alat tersebut telah memiliki fitur-fitur umum yang terpilih, termasuk penentuan status hemodinamik pasien, maka penggunaan kedua alat tersebut dapat meminimalisir penggunaan endoskopi.
Hasil endoskopi dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan berulangnya perdarahan berdasarkan klasifikasi Forrest yang berkisar dai IA hingga III, dengan gambaran sebagai berikut:
Hasil endoskopi dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan berulangnya perdarahan berdasarkan klasifikasi Forrest yang berkisar dai IA hingga III, dengan gambaran sebagai berikut:
Lesi grade IA
Ditandai dengan adanya perdarahan aktif (percikan darah/spurting of blood)
Lesi grade IB
Ditandai dengan adanya darah yang mengalir (oozing blood)
Grade IIA
Ditandai tampak tidak ada perdarahan namun muncul tonjolan berpigmen
(nonbleeding visible vessel)
Grade IIB
Ditandai dengan adanya gumpalan berekor (Adherent clot)
yang didefinisikan sebagai merah, merah marun, atau hitam dengan tekstur amorf yang tidak lepas saat pengisapan atau irigasi air kuat
Grade IIC
Ditandai lesi datar berpigemen bercak datar
Grade III
Dasar ulkus terlihat bersih
Pada awal endoskopi, lesi beresiko tinggi akan terlihat sekitar 1/3 hingga 2/3 pada seluruh permukaan lambung pasien, dengan resiko berulangnya perdarahan sekitar 22-55%, jika ulkus tak terobati secara endoskopik. Data tambahan diperlukan untuk mengonfirmasi kemungkinan peningkatan stratifikasi resiko, untuk itu perlu dilakukan USG Doppler endoskopik ke stigmata ulkus sebelum dan sesudah endoskopi hemostasis.
PENDEKATAN TERAPI
Pendekatan terapi yang memadai pada kasus perdarahan saluran cerna bagian atas ini diperlukan keterlibatan ahli-ahli yang berkepentingan termasuk tenaga endoskopis terlatih. Tujuan dilakukannya endoskopi awal adalah untuk menentukan penyebab perdarahan, memastikan prognosis, dan menentukan terapi endoskopik yang sesuai, jika memang ada indikasi mengarah dilakukannya terapi endoskopik.
Pasien Beresiko Tinggi
Kelompok pasien beresiko tinggi harus dirawat secara intensif di rumah sakit dan menerima terapi endoskopik, dan diprioritaskan untuk dirawat di ruang ICU setidaknya selama 24 jam pertama.
Pasien beresiko tinggi harus menjalani endoskopi hemostasis, suatu prosedur yang telah terbukti menurunkan tingkat keterulangan perdarahan, kebutuhan akan operasi dan kematian. Perawatan endoskopik kontemporer meliputi:
- injeksi (saline, vasokonstriktor, agen sklerosing, perekat jaringan, atau kombinasinya)
- Terapi thermal (dengan metode kontak, misal dengan multipolar electrocoagulation dengan pemanas probe, atau metode nonkontak dengan koagulasi argon plasma)
- Mekanik
Terapi tambahan berupa suntikan epinefrin dengan perbandingan 1:10.000 dalam normal saline terbukti mampu mengurangi resiko perdarahan berulang, resiko operasi dan kematian. Penyuntikan epinefrin tersendiri harus dihindari. Penerapan terapi mekanik dengan klip endoskopik, menjanjikan hasil yang cukup menggembirakan.
Pasien Beresiko Rendah
Pada umumnya pasien dengan perdarahan saluran cerna yang dibawa ke rumah sakit merupakan kelompok pasien dengan resiko rendah perdarahan kembali dan kematian. Pasien dengan resiko rendah ini tidak harus menjalani perawatan intensif di rumah sakit. Kriteria konservatif untuk kelompok pasien beresiko rendah adalah sebagai berikut:
Pasien Beresiko Rendah
Pada umumnya pasien dengan perdarahan saluran cerna yang dibawa ke rumah sakit merupakan kelompok pasien dengan resiko rendah perdarahan kembali dan kematian. Pasien dengan resiko rendah ini tidak harus menjalani perawatan intensif di rumah sakit. Kriteria konservatif untuk kelompok pasien beresiko rendah adalah sebagai berikut:
- Berusia kurang dari 60 tahun
- Tidak adanya tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik atau stabilitas hemodinamik terjadi dalam kurun waktu 3 jam setelah evaluasi awal. Ketidakstabilan hemodinamik didefinisikan sebagai takikardia istirahat (lebih dari atau sama dengan 100 denyut permenit), hipotensi (tekanan darah sistolik <100 mm Hg), atau perubahan postural (perubahan denyut nadi lebih dari atau sama dengan 20 denyut permenit, atau penurunan tekanan darah sistolik lebih dari atau sama dengan 20 mm Hg).
- Tidak ada komlikasi penyakit yang parah (misal: gagal jantung, penyakit paru obstruksi kronis, sirosis hepatis, kanker hematologi, gagal ginjal kronis, dan cedera kardiovaskular)
- Level hemoglobin darah lebih dari 8-10 mg/dl setelah dilakukannya invasi volume intravaskuler yang memadai, dan tidak diperlukan transfusi darah
- Studi koagulasi normal
- Onset perdarahan terjadi diluar rumah sakit
- Hasil endoskopi awal menunjukan dasar ulkus bersih (stratifikasi Forrest III)
- Tersedia fasilitas yang memadai untuk kembali ke rumah sakit jika diperlukan
TERAPI OBAT
Dalam kurun waktu 10 tahun terakhir, inhibitor pompa proton telah menjadi obat andalan dalam hal ini, sebagai upaya penekanan produksi asam lambung yang kuat. Studi menunjukan bahwa asam lambung merusak pembentukan bekuan, menyebabkan terjadinya dissagregasi trombosit dan fibrinolisis. Oleh karena itu, upaya untuk meningkatkan pH lambung hingga diatas 6 memegang peranan penting dalam pengobatan peradarahan saluran cerna.
Potensi penekanan asam lambung oleh inhibitor pompa proton tidak menyebabkan tachyphylaxis dan secara klinis memberikan keuntungan lebih berupa penekanan terhadap resiko berulangnya perdarahan.
Somatostatin dan analognya, oktreotid menghambat sekresi baik asam lambung maupun pepsin dan mengurangi aliran darah ke mukosa lambung. Namun obat ini tidak direkomendasikan untuk terapi rutin pada pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas, karena studi terkontrol menunjukan bahwa obat tersebut kurang bermanfaat, baik dalam pemberian tunggal maupun dalam kombinasinya dengan antagonis reseptor H2.
PEMBEDAHAN DAN INTERVENSI RADIOLOGI
Terapi endoskopik telah membantu menurunkan tingkat perlunya pembedahan darurat pada kasus perdarahan saluran cerna. Tujuan operasi darurat tersebut bukan lagi untuk menyembuhkan penyakit melainkan untuk menghentikan perdarahan ketika terapi endoskopik tidak tersedia atau mengalami kegagalan. Sebuah studi menunjukan bahwa prosedur vagotomy-drainase dan vagotomy-reseksi memberikan hasil yang setara.
Sumber
